Σπονδυλική Στένωση - Η σύγχρονη αντιμετώπισή της

Στέργιος Μπρίζας, MD
Νευροχειρουργός
Διευθυντής Β΄ Νευροχειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

Συμπτώματα που μειώνουν την ποιότητα ζωής και προκαλούν σοβαρές παρενέργειες στην καθημερινότητά μας μπορούν να προβλεφθούν εγκαίρως, αλλά κυρίως να αντιμετωπιστούν χωρίς ισχυρή επιβάρυνση του ασθενούς.   

Η σπονδυλική στένωση ή σπονδύλωση αποτελεί την κατάσταση η οποία, λόγω εκφυλιστικών διεργασιών όπως δισκοκήλες, οστεόφυτα ή υπερτροφία των αρθρώσεων και συνδέσμων, οδηγεί σε ελάττωση κάτω των 12 χιλιοστών της διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνα. Παρατηρείται κυρίως στην αυχενική και οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, με διαφορετικά συμπτώματα και κλινική σημειολογία.

Αυχενική στένωση

Η αυχενική στένωση παρατηρείται σε ποσοστό 20% έως 25% σε ηλικία μέχρι 50 ετών και στο 70% έως 95% σε ηλικία μεγαλύτερη των 65 ετών. Συνήθως, η πάθηση εξελίσσεται ύπουλα χωρίς να εμφανίζει αξιόλογα συμπτώματα και γι’ αυτό πριν από την ανάπτυξη των απεικονιστικών μεθόδων (μαγνητική τομογραφία), διαπιστώνονταν περισσότεροι ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο, δηλαδή με αυχενική μυελοπάθεια. Η έναρξη των συμπτωμάτων γίνεται στην έκτη δεκαετία και οι άνδρες υπερτερούν έναντι των γυναικών. Το μεσοσπονδύλια διαστήματα Α4-Α5, Α5-Α6 και Α6-Α7 συνήθως συμμετέχουν περισσότερο λόγω του μεγαλύτερου εύρους κίνησης. Χαρακτηριστικό της αυχενικής στένωσης είναι ότι η έναρξη των συμπτωμάτων είναι ήπια και ακολουθείται από περιόδους σταθεροποίησης και, αφού εξελιχθεί, εμφανίζονται συμπτώματα αυχενικής μυελοπάθειας από πίεση του νωτιαίου μυελού και ριζοπάθειας από πίεση των νωτιαίων νεύρων.

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη βαρύτητα της αυχενικής μυελοπάθειας που μπορεί να είναι αστάθεια στη βάδιση, άλγος στον αυχένα με αντανάκλαση στην ινιακή περιοχή του κρανίου (κεφαλαλγία), άλγος στους ώμους και ριζιτικό άλγος στα χέρια. Όταν η πάθηση εξελιχθεί, εμφανίζονται αισθητικές διαταραχές στα χέρια, δυσχέρεια ή αδυναμία βάδισης, έντονη μυϊκή αδυναμία, τρόμος και ορθοκυστικές διαταραχές.

Η διαγνωστική προσέγγιση αφορά την κλινική εξέταση και τη διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων, όπως απλή ακτινογραφία και στη συνέχεια μαγνητική τομογραφία αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης.

Η αντιμετώπιση της αυχενικής στένωσης είναι πλέον αρκετά απλή και ασφαλής. Εξαρτάται κατά κύριο λόγο από τον βαθμό της στένωσης και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Η νέα αντίληψη που επικρατεί είναι ότι η συντηρητική αντιμετώπιση δεν ωφελεί και έχει υψηλό βαθμό αποτυχίας, διότι η εξέλιξη της πάθησης συνεχίζεται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 70% έως 90%.

Η νευροχειρουργική αντιμετώπιση της αυχενικής στένωσης ή σπονδύλωσης γίνεται για δύο κυρίως λόγους: απαλλάσσει τον ασθενή από τον πόνο και σταθεροποιεί τον βαθμό της πάθησης και δεν επιτρέπει την περαιτέρω επιδείνωση και εξέλιξη. Ο κανόνας είναι ότι οι ασθενείς με αυχενική στένωση θα πρέπει να αντιμετωπίζονται εγκαίρως για να αποφευχθεί η ανάπτυξη αυχενικής μυελοπάθειας. Οι μικροχειρουργικές τεχνικές μας δίνουν τη δυνατότητα να γίνονται αυτές οι επεμβάσεις με ασφάλεια, αφού στην πλειονότητα των περιπτώσεων χρειάζεται συνήθως μόνο μία ημέρα νοσηλείας.

Οι πρόσθιες προσπελάσεις χρησιμοποιούνται κατά κύριο λόγο είτε με τη διενέργεια δισκεκτομής και τοποθέτησης μεσοσπονδύλιου προθέματος (PEEK), όταν η πίεση είναι από το μεσοσπονδύλιο διάστημα, είτε με σωματεκτομή και τοποθέτηση διατεινόμενου κλωβού, όταν η πίεση προέρχεται από το σώμα του σπονδύλου.

Οι οπίσθιες προσπελάσεις χρησιμοποιούνται είτε σε συνδυασμό με τις πρόσθιες προσπελάσεις είτε μόνες τους, όταν η πίεση στον νωτιαίο μυελό είναι κυρίως από τα οπίσθια συνδεσμικά στοιχεία της περιοχής. 

Οσφυϊκή στένωση

Η οσφυϊκή στένωση αφορά την κατάσταση κατά την οποία υπάρχει είτε κεντρική  στένωση, που αφορά τον σπονδυλικό σωλήνα, είτε πλάγια στένωση, που αφορά το πλάγιο κόλπωμα. Σχετική στένωση ονομάζεται όταν η διάμετρος είναι από 10 έως 12 χιλιοστά και απόλυτη στένωση όταν είναι κάτω των 10 χιλιοστών.

Η οσφυϊκή στένωση οφείλεται σε υπερτροφία του ωχρού συνδέσμου που ασκεί οπίσθια πίεση και στην αποπλάτυνση του μεσοσπονδύλιου δίσκου με τα οστεόφυτα που ασκούν πρόσθια πίεση επί των νευρικών στοιχείων.

Τα συμπτώματα εμφανίζονται στην έκτη ή έβδομη δεκαετία και κυρίως είναι η χαρακτηριστική διαλείπουσα χωλότητα, με τον ασθενή να περπατάει μία ορισμένη απόσταση και να χρειάζεται να σταματήσει για λίγο για να συνεχίσει. Η απόσταση αυτή μειώνεται σταδιακά και καθώς η πάθηση εξελίσσεται, εμφανίζεται νευρογενήw ριζιτικός πόνος από την πίεση της εξερχόμενης νωτιαίας ρίζας, με συνέπεια να εμφανίζεται χωλότητα κατά τη βάδιση. Ο ασθενής αναφέρει άλγος με αντανάκλαση στο πόδι κατά τη βάδιση, στη συνέχεια (με την εξέλιξη της πάθησης) και κατά την ανάπαυση, μυϊκή αδυναμία, ακράτεια ούρων, αιμωδίες με τελικό αποτέλεσμα την αδυναμία βάδισης.

Η διαγνωστική προσέγγιση γίνεται με κλινική εξέταση και διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων με μαγνητική τομογραφία. Αυτό που κυρίως πρέπει να καθοριστεί είναι εάν συνυπάρχει αστάθεια της σπονδυλικής στήλης εκτός από τη στένωση.

Η συντηρητική αντιμετώπιση εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς με ήπιας μορφής στένωση και με ήπια συμπτώματα. Η αντιμετώπιση ασθενών με προχωρημένη κεντρική στένωση ή πλάγια στένωση με έντονο ριζιτικό άλγος και δυσχέρεια στη βάδιση είναι σίγουρο ότι θα αποτύχει και θα καθυστερήσει την οριστική θεραπεία της πάθησης.

Η νευροχειρουργική αντιμετώπιση της οσφυϊκής στένωσης είναι πλέον ρουτίνα, προσφέροντας άμεση και οριστική απαλλαγή από τον πόνο, συντελώντας στη ριζική θεραπεία. Κυρίως εφαρμόζονται μικροχειρουργικές τεχνικές με αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων, χωρίς να αλλάξει η σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης. Γι’ αυτό στην πλειονότητα των ασθενών δεν χρειάζονται μεγάλες επεμβάσεις όπως σπονδυλοδεσία. Η διενέργεια σπονδυλοδεσίας για την οσφυϊκή στένωση εφαρμόζεται όλο και λιγότερο, για τον απλό λόγο ότι με τις σύγχρονες νευροχειρουργικές τεχνικές δεν επηρεάζεται η σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης.

Εφόσον προϋπάρχει και αστάθεια της σπονδυλικής στήλης, πρέπει να γίνεται στήριξη με σπονδυλοδεσία. Η επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής αντιμετώπισης εξαρτάται από πολλές παραμέτρους, όπως η ηλικία, οι συνυπάρχουσες παθήσεις κ.ά.

Επίσης, θα πρέπει να αναφερθεί ότι η ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη, καθώς, παρ’ όλο που η αυχενική και η οσφυϊκή στένωση είναι παθήσεις που εμφανίζονται μετά την έκτη δεκαετία, θεωρούνται επεμβάσεις χαμηλού κινδύνου, με μέγιστη διάρκεια νοσηλείας τις 48 ώρες, μικρή απώλεια αίματος και μικρή επιβάρυνση του ασθενούς.