Υπερτασικές διαταραχές στην κύηση

Πρόδρομος Ρηγαλίδης,
Ειδικός Καρδιολόγος
Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής Συνεργατών Ιατρών ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

Η εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης είναι συχνό φαινόμενο στην εγκυμοσύνη και επιπλέκει το 6 με 10% των κυήσεων. Ιδιαίτερης σημασίας είναι το γεγονός ότι αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Ορισμοί

Ως υπέρταση κατά τη διάρκεια της κύησης, ορίζεται η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) πάνω από 140/90mmHg.

Κατηγορίες αναλόγως βαρύτητας

Ήπια-μέτρια: 140-159mmHg / 90-109mmHg

Σοβαρή: ≥160/100 mmHg

Κατηγορίες υπερτασικών διαταραχών

Τέσσερις κύριες υπερτασικές διαταραχές περιγράφονται συνήθως στην κύηση:

α) Χρόνια υπέρταση
ΑΠ≥140/90mmHg, που είτε προϋπάρχει της εγκυμοσύνης, είτε εμφανίζεται πριν την 20η εβδομάδα της κυήσεως.

β) Προεκλαμψία - εκλαμψία
Η προεκλαμψία είναι ένα σύνδρομο το οποίο αναπτύσσεται στο δεύτερο μισό της κυήσεως. Χαρακτηρίζεται η από εκ νέου εμφάνιση υπέρτασης ≥140/90mmHg, μετά την 20η εβδομάδα της κυήσεως και με πρωτεϊνουρία >300mg/24 ώρες.

Όταν δεν υπάρχει πρωτεϊνουρία, μία γυναίκα μπορεί να διαγνωσθεί παρόλα αυτά με προεκλαμψία, εάν έχει επιπλέον ένα από τα παρακάτω σημεία ή συμπτώματα, εφόσον τα τελευταία δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλη ασθένεια:

1) Νευρολογικά συμπτώματα (επιληπτικές κρίσεις, κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης κλπ.)
2) Θρομβοπενία (αιμοπετάλια < 100.000 / μlt)
3) Αύξηση των τρανσαμινασών πάνω από το διπλάσιο του μέγιστου φυσιολογικού και νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη > 1,1 mg/dlt ή διπλασιασμός σε σχέση με τις αρχικές τιμές)
4) Πνευμονικό οίδημα

Μία σοβαρή παραλλαγή της προεκλαμψίας, η οποία χαρακτηρίζεται από αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χαμηλά αιμοπετάλια είναι γνωστή ως το σύνδρομο HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet Count).

Εκλαμψία είναι η εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων στην εγκυμοσύνη στα πλαίσια προεκλαμψίας και η οποία δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλες αιτίες.

γ) Χρόνια υπέρταση επιπλεγμένη με προεκλαμψία
Η διάγνωση γίνεται στις γυναίκες με χρόνια υπέρταση αν εμφανιστεί πρωτεϊνουρία ή ένα βαρύ χαρακτηριστικό προεκλαμψίας για πρώτη φορά μετά την 20η εβδομάδα της κύησης. Η ύπαρξη χρόνιας υπέρτασης αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας κατά τη διάρκεια της κύησης.

δ) Υπέρταση της κύησης
Είναι η υπέρταση που αναπτύσσεται μετά την 20η εβδομάδα της κύησης αλλά δεν συνοδεύεται από τα τακτικά χαρακτηριστικά της προεκλαμψίας, παραδείγματος χάριν πρωτεϊνουρία.

Κίνδυνοι για τη μητέρα

Εγκυμοσύνη με μη επιπλεγμένη χρόνια υπέρταση συνήθως αντιμετωπίζεται επιτυχώς με καισαρική τομή. Παρόλα αυτά, είναι αυξημένος ο κίνδυνος για εμφάνιση προεκλαμψίας, αποκόλλησης πλακούντα, σοβαρής αιμορραγίας, συμπεριλαμβανομένης εγκεφαλικής αιμορραγίας.

Κίνδυνοι για το έμβρυο

Αυξημένος κίνδυνος μη φυσιολογικής ανάπτυξης (ανάπτυξη ανατομικών δυσμορφιών).

Αντιμετώπιση

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η αντιμετώπιση της υπέρτασης κυήσεως γίνεται αυστηρά με βάση τις οδηγίες του θεράποντα μαιευτήρα και συναφών ειδικοτήτων, παθολόγου, καρδιολόγου, νεφρολόγου.

Ιδανικά ο έλεγχος διενεργείται κλινικά και εργαστηριακά προ της εγκυμοσύνης, που δίνει χρόνο να διερευνηθούν και να αντιμετωπισθούν και πιθανές δευτεροπαθείς μορφές υπέρτασης.

Ως έλεγχος ρουτίνας διενεργείται προ της προγραμματισμένης εγκυμοσύνης, ή στην αρχή της κυήσεως:

Έλεγχος αιμοπεταλίων, ηπατικών ενζύμων, ουρίας, κρεατινίνης και ουρικού οξέος, ποσοτικός προσδιορισμός τυχόν πρωτεϊνουρίας, αποτελέσματα τα οποία είναι χρήσιμα για σύγκριση με επόμενες τιμές σε περίπτωση που η έγκυος εμφανίσει υπέρταση.

Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα

Αποφυγή έντονης αερόβιας άσκησης. Συνιστάται μέτριας έντασης περπάτημα, μέτριος περιορισμός του άλατος στη διατροφή και ελεγχόμενη αύξηση του σωματικού βάρους στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κυήσεως.

Θεραπευτικοί στόχοι και αντιυπερτασικά φάρμακα στην εγκυμοσύνη

Οι τιμές στόχος είναι < 155/105mmHg, ενώ για τις γυναίκες με συνοδά νοσήματα < 140/85 mmHg. Φάρμακα που χρησιμοποιούνται λόγω του ευνοϊκού προφίλ για τη μητέρα και το έμβρυο είναι: η methyl-dopa, υδραλαζίνη, η λαβηταλόλη, οι ανταγωνιστές ασβεστίου οι β- αναστολείς και τα διουρητικά. Αντενδείκνυνται οι Α-ΜΕΑ και οι σαρτάνες.

Πρόληψη προεκλαμψίας

Χορήγηση ασπιρίνης (80 mg) σε γυναίκες υψηλού κινδύνου μετά το πρώτο τρίμηνο έως και το τέλος της κύησης. Ασβέστιο ένα γραμμάριο ημερησίως. Ενδεχομένως, ωφέλιμη μπορεί να είναι η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

Θεραπεία προεκλαμψίας

Γενικά όλες οι γυναίκες οδηγούνται σε τοκετό μετά την 38η εβδομάδα. Σημεία βαριάς προεκλαμψίας είναι ένδειξη για τοκετό μετά την 34η εβδομάδα. Το σύνδρομο HELLP είναι ένδειξη επείγοντος τοκετού. Πριν την 34η εβδομάδα η θεραπεία γίνεται με τα προαναφερθέντα φάρμακα, εφόσον η προεκλαμψία είναι χαμηλού κινδύνου και με κλινοστατισμό.

Επί εκλαμψίας, εγκεφαλικής αιμορραγίας, χορηγούνται παρεντερικά, φάρμακα με άμεσο σκοπό την ελάττωση της μέσης αρτηριακής πίεσης έως και 25% στα πρώτα λεπτά - με ώρα και στη συνέχεια κάτω από 140/90mmHg. Για αποτελεσματικό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης όταν ο τοκετός αναμένεται άμεσα, χρησιμοποιούνται συνήθως, ενδοφλέβια λαβηταλόλη, υδραλαζίνη ή από του στόματος νιφεδιπίνη.