Λιθίαση του Ουροποιητικού: Σύγχρονη Χειρουργική Αντιμετώπιση

Λιθίαση του Ουροποιητικού: Σύγχρονη Χειρουργική Αντιμετώπιση
Αθανάσιος Μπέκος
Χειρουργός Ουρολόγος-FEBU
Διδάκτωρ Α.Π.Θ.
Διευθυντής Β΄Ουρολογικής Κλινικής Ιασώ Θεσσαλίας

Οι λίθοι του ουροποιητικού αποτελούν την πιο συχνή – και την πλέον επώδυνη -πάθηση του ουροποιητικού. Αφορούν το 10% του πληθυσμού με ποσοστά συνεχώς αυξανόμενα. Η κατάσταση αυτή δημιουργείται όταν τα ούρα κορεσθούν από ουσίες οι οποίες δημιουργούν κρυστάλλους που δεσμεύονται σε σκληρά ιζήματα γνωστά ως πέτρες των νεφρών.

Η λιθίαση δεν είναι μοντέρνο φαινόμενο. Επιστήμονες ανακάλυψαν λίθους ουροποιητικού σε αιγυπτιακή μούμια 7000 ετών. Στο πρόσφατο παρελθόν πολλοί άνθρωποι έχασαν σημαντικό μέρος της νεφρικής τους λειτουργίας όχι μόνο από τους λίθους του ουροποιητικού, αλλά και από τις μεγάλες και πολύπλοκες ανοιχτές επεμβάσεις που απαιτούνταν για την αφαίρεσή τους.

Την τελευταία εικοσαετία η χρήση του εξωσωματικού λιθοτρίπτη, ο οποίος χρησιμοποιεί οστικά κύματα για την θραύση των λίθων χωρίς χειρουργική επέμβαση, έχει αλλάξει την πορεία της πλειοψηφίας των πασχόντων. Από την άλλη μεριά, για τους λίθους εκείνους που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με εξωσωματική λιθοτριψία, έχουν αναπτυχθεί ειδικά ενδοσκόπια και συσκευές λιθοτριψίας εξ’ επαφής οι οποίες έχουν εκμηδενίσει το ποσοστό των ασθενών που πρέπει να χειρουργηθούν με ανοιχτή επέμβαση.

Πώς λοιπόν μπορούν να αντιμετωπισθούν εκείνοι οι λίθοι οι οποίοι δεν είναι αυτόματα αποβλητέοι και δεν μπορούν να σπάσουν και να αποβληθούν με αποδεκτή νοσηρότητα με την εξωσωματική λιθοτριψία ;

Ουρητηροσκόπηση

Η ουρητηροσκόπηση βασίζεται σε ένα λεπτό τηλεσκοπικό όργανο που καλείται ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο. Με το ουρητηροσκόπιο ο ουρολόγος μπορεί δια μέσου της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης να επισκοπήσει τον ουρητήρα και να προσεγγίσει υπό άμεση όραση τον λίθο σε οποιοδήποτε σημείο του. Εάν ο λίθος είναι μικρός μπορεί να πιαστεί με ένα μικροσκοπικό καλάθι φτιαγμένο από ειδικά ατσάλινα σύρματα (εικόνα 1) και να αφαιρεθεί. Εάν είναι μεγάλος τότε πρέπει να θρυμματιστεί συνήθως με το laser.

Οταν ο λίθος βρίσκεται μέσα στο νεφρό και είναι μικρότερος από 15mm χρησιμοποιείται το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο (εικόνα 2) το οποίο έχει τη δυνατότητα γωνίωσης στο άκρο του για επισκόπηση όλου του νεφρού.

Παρά το γεγονός ότι η επέμβαση απαιτεί γενική αναισθησία, η πλειοψηφία των ασθενών επιστρέφει στο σπίτι την ίδια ημέρα.

Διαδερμική νεφρολιθοτριψία

Εκτελείται μέσω μιας μικροσκοπικής τομής στην νεφρική χώρα μέσω της οποίας, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, δημιουργείται ένα στενό κανάλι κατευθείαν στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού και στο σημείο το οποίο βρίσκεται ο λίθος. Από το κανάλι εισέρχεται υπό άμεση όραση ένα ενδοσκόπιο που ονομάζεται νεφροσκόπιο (εικόνα 3). Η δημιουργία του καναλιού γίνεται με διαστολή του νεφρικού παρεγχύματος. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να μη δημιουργείται βλάβη στο νεφρό, να μην έχουμε απώλεια λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος και να μην δημιουργούνται στο απώτερο μέλλον νεφρικές ουλές. Στην πραγματικότητα και σε μελέτες με μικροσκόπιο η βλάβη που προκαλείται στο νεφρό είναι ίδια ή μικρότερη από τη βλάβη που προκαλεί η εξωσωματική λιθοτριψία.

Ο λιθοτρίπτης που συνεργάζεται άριστα με το νεφροσκόπιο είναι ο υπερηχολιθοτρίπτης ο οποίος εισάγεται σε επαφή με την πέτρα υπό άμεση όραση από το ειδικό κανάλι του νεφροσκοπίου και όταν ενεργοποιείται σπάει και ταυτόχρονα αφαιρεί τον λίθο. Το τελικό αποτέλεσμα είναι μια λεπτή άμμος που συλλέγεται σε ειδικό δοχείο αναρρόφησης.

Με την διαδερμική λιθοτριψία μπορούν να αντιμετωπισθούν μεγάλοι και πολύπλοκοι λίθοι του νεφρού.

Η διαδερμική λιθοτριψία απαιτεί παραμονή στο νοσοκομείο. Οι πλειοψηφία των ασθενών νοσηλεύονται για 1 ή 2 ημέρες και μπορούν να επιστρέψουν στην εργασία τους μετά από μία έως δύο εβδομάδες.

Λαπαροσκοπική/Ρομποτική νεφρολιθοτριψία

Έχει ένδειξη κυρίως για περιπτώσεις που εκτός από την λιθίαση του νεφρού ή του ουρητήρα συνυπάρχουν και άλλες παθήσεις οι οποίες μπορούν να αποκατασταθούν σε ένα χρόνο.

Συνηθέστερη ένδειξη για την επέμβαση είναι η λιθίαση του νεφρού που συνοδεύεται από στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής.

Η λαπαροσκοπική επέμβαση πλεονεκτεί έναντι της ανοιχτής όσον αφορά τον μετεγχειρητικό πόνο, τον χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο (1-2 ημέρες έναντι 7 ημέρες της ανοιχτής επέμβασης), το διάστημα επανόδου στην καθημερινές δραστηριότητες ( 1-2 εβδομάδες έναντι 20 ημερών-2 μήνες), καθώς και στο αισθητικό αποτέλεσμα.