Πρόωρος τοκετός και πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων
Λουλάκης Ιωάννης MD, MSc
Μαιευτήρας Γυναικολόγος
Επιστ. Υπεύθυνος Μαιευτικού Τμήματος ΙΑΣΩ Θεσσαλίας
Η εγκυμοσύνη είναι η πιο σημαντική και ομορφότερη περίοδος στη ζωή μιας γυναίκας. Η κάθε γυναίκα επιθυμεί να έχει μια φυσιολογική κύηση χωρίς την παρουσία επιπλοκών και να καταφέρει να γεννήσει ένα υγιές νεογνό. Αρκετές φορές όμως το έμβρυο γεννιέται πρόωρα.
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ως πρόωρος τοκετός ορίζεται κάθε τοκετός μεταξύ 23ης και 37ης εβδομάδας κύησης. Ο πρόωρος τοκετός εκδηλώνεται με πόνους (>3 συστολές της μήτρας σε διάστημα 30’) που αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα μπορεί να προκαλέσουν προοδευτική διαστολή του τραχήλου της μήτρας και να καταλήξουν στη γέννηση του παιδιού.
- Τα αίτια από πλευράς της μητέρας: ιστορικό προηγούμενων κυήσεων, ηλικία της μητέρας, παθήσεις της μητέρας όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, ιογενείς και μικροβιακές λοιμώξεις, διατροφή και ο τρόπος ζωής της εγκύου.
- Τα αίτια από μέρους της μήτρας: περιλαμβάνουν ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας όπως η δίκερη μήτρα, την ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου και τα ινομυώματα.
- Τα αίτια από μέρους της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας: δηλαδή την πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, τον προδρομικό πλακούντα, την πρόωρη ρήξη υμένων, ανωμαλίες στη διάπλαση του εμβρύου και τη χοριοαμνιονίτιδα.
Πολύ σημαντικό για τη διάγνωση του πρόωρου τοκετού είναι η χρησιμοποίηση του NST, το οποίο καταγράφει παράλληλα τη μυομητρική δραστηριότητα με την εμβρυϊκή καρδιακή λειτουργία.
Επίσης, η μέτρηση της εμβρυικής φιμπρονεκτίνης, όπου η παρουσία της μεταξύ 24ης και 34ης εβδομάδας κύησης δεν μπορεί από μόνη της να προκαλέσει πρόωρο τοκετό αλλά αποτελεί δείκτη πρόωρου τοκετού και τέλος η οιστριόλη που αποτελεί ένα σημαντικό βιοχημικό δείκτη για τη διάγνωση του πρόωρου τοκετού. Η διαδικασία για τα επίπεδα της οιστριόλης είναι σχετικά εύκολη με λήψη σιελικού δείγματος.
Η άμεση αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού βασίζεται στην κλινική διάγνωσή του.
Αντιμετώπιση
Εφ' όσον έχει τεθεί η διάγνωση του προώρου τοκετού, η απόφαση για τον τρόπο αντιμετώπισης του εξαρτάται από την εκτίμηση των ωδίνων και των ευρημάτων από την γυναικολογική εξέταση (εξάλειψη τραχήλου, διαστολή) καθώς και από την παρουσία ή όχι αντενδείξεων αναστολής του τοκετού.
Υπολογίζεται ότι τελικά στο 25% των περιπτώσεων επιχειρείται προσπάθεια αναστολής του τοκετού. Στο υπόλοιπο 75% δεν επιχειρείται, διότι υπάρχει κάποια αντένδειξη.
Στις περιπτώσεις εκείνες που αποφασίζεται αναστολή του προώρου τοκετού, περίπου το 50% των εγκύων ανταποκρίνεται καλά με κατάκλιση. Στις περισσότερες από αυτές τις γυναίκες η κύηση παρατείνεται τουλάχιστον κατά δύο εβδομάδες. Η αντιμετώπιση του προώρου τοκετού συνίσταται σε προσπάθεια αναστολής των συσπάσεων της μήτρας και συγχρόνως σε προσπάθεια ωρίμανσης των πνευμόνων του εμβρύου προς αποφυγή εμφάνισης του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας στο νεογνό. Η αναστολή των συσπάσεων επιτυγχάνεται με την χορήγηση διαφόρων φαρμακευτικών το-κολυτικών σκευασμάτων.
Πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων
Ρήξη των εμβρυϊκών υμένων μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε στιγμή κατά την διάρκεια της κύησης. Η ρήξη των υμένων έχει επιπτώσεις, όταν το έμβρυο είναι πρόωρο (ρήξη των υμένων πριν από την 37η εβδομάδα) ή σε περίπτωση που το έμβρυο είναι ώριμο (μετά την 37η εβδομάδα), εάν το διάστημα μεταξύ της ρήξης των υμένων και της έναρξης του τοκετού είναι παρατεταμένο.
Η συχνότητα της πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων υπολογίζεται ότι είναι 10% περίπου στο σύνολο των κυήσεων.
Η πρόωρη ρήξη των υμένων μπορεί να έχει δυσμενείς επιπτώσεις τόσο στη μητέρα όσο και στο έμβρυο. Ανάλογα με την χρονική στιγμή που θα συμβεί (εβδομάδα της κύησης) αλλά και ανάλογα με το διάστημα που θα μεσολαβήσει μέχρι τον τοκετό, μπορεί να αποτελέσει αιτία προώρου τοκετού, πρόπτωσης της ομφαλίδας ή και ανάπτυξης χοριοαμνιονίτιδας.
Αιτιολογία
Η αιτιολογία της πρόωρης ρήξης των υμένων δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως. Φαίνεται, όμως, να σχετίζεται με αρκετές καταστάσεις, όπως με ανιούσες φλεγμονές των γεννητικών οργάνων, με γενικευμένες λοιμώξεις, με ανεπάρκεια του τραχήλου, με πολύδυμη κύηση, με υδράμνιο και με ανώμαλο σχήμα ή προβολή του εμβρύου. Ορισμένες φορές δεν μπορεί να διαπιστωθεί κάποια συγκεκριμένη αιτία. Σε αυτές τις περιπτώσεις πιθανολογείται ότι υπάρχει ιδιοπαθής ευθρυψία των εμβρυϊκών υμένων.
Σε περίπτωση ένδειξης πνευμονικής ωριμότητας ή χοριοαμνιονίτιδας θα πρέπει να διενεργείται πρόκληση τοκετού. Εάν ο δείκτης λεκιθικής/σφιγγομυελίνης είναι ενδεικτικός πνευμονικής ανωριμότητας του εμβρύου και δεν υπάρχει ένδειξη φλεγμονής, η έγκυος θα πρέπει να παραμείνει κλινήρης και υπό συνεχή ιατρική παρακολούθηση. Θα πρέπει να νοσηλευθεί σε ειδική μονάδα εντατικής παρακολούθησης εγκύων, να ελέγχεται καθημερινά για τυχόν εμφάνιση κλινικών σημείων χοριοαμνιονίτιδας, και σε τακτά χρονικά διαστήματα να υποβάλλεται σε έλεγχο των λευκών αιμοσφαιρίων, των επιπέδων της CRP στον ορό και σε καλλιέργεια κολπικού υγρού. Η χορήγηση αντιβιοτικών εξαρτάται από τα αποτελέσματα της καλλιέργειας. Η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών είναι σημείο αμφιλεγόμενο, ενώ η χορήγηση κορτικοστεροειδών με σκοπό την ωρίμανση των πνευμόνων φαίνεται να έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα, αν και υπάρχει ο φόβος επίσπευσης ή επιδείνωσης της φλεγμονής. Τέλος, ο ρόλος των τοκολυτικών φαρμάκων στην πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων παραμένει σημείο αμφιλεγόμενο.
Εάν σε οποιαδήποτε περίπτωση διαπιστωθεί φλεγμονή, επιβάλλεται η άμεση πρόκληση τοκετού.
Όταν η ηλικία κύησης είναι μικρότερη των 26 εβδομάδων και το βάρος εμβρύου λιγότερο από 500γρ., συνιστάται πρόκληση τοκετού, διότι στην ηλικία αυτή οι ελπίδες για επιβίωση του εμβρύου είναι ελάχιστες, ενώ αντίθετα ο κίνδυνος για ανάπτυξη ενδομήτριας λοίμωξης είναι αρκετά σημαντικός.
Η καλύτερη αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού σήμερα συνίσταται στην έγκαιρη - πρώιμη διάγνωση του. Όλες οι γυναίκες οι οποίες επιθυμούν ένα υγιές μωρό θα πρέπει να είναι ενημερωμένες, να παρακολουθούνται καθ’ όλη τη διάρκεια της κύησης από τον μαιευτήρα - γυναικολόγο και να κάνουν τις απαραίτητες εξετάσεις.