Προεκλαμψία

Δήμητρα Ιωάν. Χρυσάγη
Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Συνεργάτης ΙΑΣΩ

Η προεκλαμψία είναι μία σοβαρή διαταραχή της εγκυμοσύνης, που εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές για την έγκυο και το έμβρυο (ή έμβρυα) που κυοφορεί. Εμφανίζεται συνήθως μετά την 20η εβδομάδα της κυήσεως και μπορεί να υφίσταται ακόμα και 4-6 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Προεκλαμψία ορίζεται η υπέρταση κατά την κύηση (συστολική αρτηριακή πίεση >140mmHg και διαστολική >90mmHg), μαζί με λευκωματουρία (>300mg λευκώματος σε συλλογή ούρων 24ώρου ή >30mg/mmol σε τυχαίο δείγμα ούρων ή περισσότεροι από ένας σταυροί σε stick ούρων), με ή χωρίς παθολογικά οιδήματα. Το οίδημα χεριών και προσώπου δεν θεωρείται κριτήριο προεκλαμψίας με βάση τα νέα δεδομένα.

Τη βαριά προεκλαμψία μπορεί να ακολουθήσει η εκλαμψία που εκδηλώνεται με σπασμούς των μυών του προσώπου και των χεριών, μέχρι ακαμψία και κυάνωση (τονικός – κλονικός σπασμός).

Αιτιολογία

Η προεκλαμψία παρουσιάζεται σε ποσοστό 2% επί των ζωντανών γεννήσεων. Θεωρείται νόσος του πλακούντα, αλλά ακόμα δεν γνωρίζουμε την ακριβή αιτιολογία της.

Πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν:

• Ανώμαλη εμφύτευση του πλακούντα λόγω ανοσολογικών αιτίων ή μεγάλου μεγέθους. Η κακή προσαρμογή του μητρικού ανοσολογικού συστήματος στο αλλογενές έμβρυο, θα μπορούσε να είναι η βασική αιτία για την επιφανειακή πλακουντοποίηση. Η ανασολογική ασυμφωνία μεταξύ μητέρας και εμβρύου, πιθανότατα είναι η κεντρική αιτία για τη μη επαρκή πλακουντοποίηση.
• Βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων.
• Φτωχή διατροφή.

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της προεκλαμψίας αποτελούν:

• Iστορικό προεκλαμψίας σε προηγούμενη κύηση ή σε συγγενή πρώτου βαθμού.
• Τόκος: εμφανίζεται συχνότερα σε πρωτότοκες γυναίκες.
  
• Αφρο - αμερικανική φυλή.
• Ηλικία (συνήθως >35 ετών και <20 ετών).
• Παχυσαρκία.
• Πολύδυμη κύηση.
• Σακχαρώδης διαβήτης κυήσεως.
• Υποκείμενα νοσήματα (χρόνια νεφροπάθεια, χρόνια υπέρταση, συστηματικός ερυθυματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, κ.α.).

Πρόβλεψη της προεκλαμψίας

Πολλοί βιοχημικοί δείκτες έχουν προταθεί για την έγκαιρη ανίχνευση των γυναικών που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν προεκλαμψία.

Η διάγνωση που στηρίζεται μόνο στους παράγοντες κινδύνου, μπορεί να εντοπίσει μόνο το 30% των κυήσεων που θα εμφανίσουν προεκλαμψία.

Μία νεότερη μέθοδος πληθυσμιακού ελέγχου “screening” αποτελεί η καταγραφή των παρακάτω παραμέτρων:

• Μέτρηση του κύματος της ταχύτητας ροής στις μητριαίες αρτηρίες (PI) στις 11+0 έως 13+6 εβδομάδες κυήσεως.
• Ατομικό ιστορικό της γυναίκας και οικογενειακό ιστορικό (συμπεριλαμβάνονται εθνικότητα και BMI).
• Μέτρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης (ΜΑΠ).
• Μέτρησητης PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) και PLGF (placenta growth factor).

Mε αυτό τον τρόπο μπορεί να ανιχνευθεί το 90% των περιπτώσεων της προεκλαμψίας, που χρειάζονται τερματισμό της κύησης (με φυσιολογικό τοκετό ή με καισαρική τομή), πριν τις 34 εβδομάδες και το 45% των περιπτώσεων της προεκλαμψίας που εμφανίζονται αργότερα (μετά τις 34 εβδομάδες).

Εάν, λοιπόν, γίνει πρόβλεψη της εμφάνισης της προεκλαμψίας πριν τις 34 εβδομάδες, χορηγούνται αντιυπερτασικά φάρμακα ή ασπιρίνη και έτσι αποφεύγονται σοβαρές επιπλοκές.

Διάγνωση

Ανεύρεση υψηλής αρτηριακής πίεσης (>140/90mmHg) σε εξέταση ρουτίνας, θέτει την υπόνοια ύπαρξης προεκλαμψίας. Απαιτείται δεύτερη μέτρηση μετά από 4-6 ώρες -σε ηρεμία- και εξέταση ούρων, όπου η ανεύρεση πρωτεϊνών επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Στη συνέχεια απαιτείται:

• Γενική αίματος
• Γενική ούρων
• Έλεγχος ηπατικής λειτουργίας (SGOT – SGPT – ALP-γGT)
• Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας (ουρία - κρεατινίνη)
• Έλεγχος του ουρικού οξέος
• Έλεγχος ηλεκτρολυτών
• Έλεγχος πηκτικότητας αίματος
• Συλλογή ούρων 24ώρου για προσδιορισμό πρωτεϊνών

Επιπλοκές

Οι περισσότερες γυναίκες μπορούν να γεννήσουν κανονικά εάν η προεκλαμψία διαγνωσθεί νωρίς και γίνει η σχετική παρακολούθηση κατά την εγκυμοσύνη.

Ωστόσο, όσο σοβαρότερα είναι τα συμπτώματα και όσο νωρίτερα εμφανίζονται στην εγκυμοσύνη, τόσο μεγαλύτεροι είναι οι κίνδυνοι για τη μητέρα και το έμβρυο. Μπορεί η σοβαρή κατάσταση της εγκύου να απαιτήσει τερματισμό της κυήσεως με φυσιολογικό τοκετό ή καισαρική τομή. Η καισαρική τομή μπορεί να αποτελέσει επιλογή σε περιπτώσεις δύσκολης πρόκλησης ή σε μικρή ηλικία κυήσεως.

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν:

• Μείωση της ροής του αίματος στις αρτηρίες που μεταφέρουν αίμα από τη μήτρα στον πλακούντα, με συνέπεια το έμβρυο να δέχεται λιγότερο αίμα, οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR), πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος γέννησης ή σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού.
• Αύξηση της αρτηριακής πίεσης (>180mmΗg), που μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλική αιμορραγία.
• Αποκόλληση πλακούντα, που μπορεί να απειλήσει τη ζωή του εμβρύου και της εγκύου.
• Ρήξη ήπατος, λόγω διάτασης της κάψας του ήπατος.
• Σύνδρομο HELLP, που χαρακτηρίζεται από χαμηλά αιμοπετάλια και αυξημένα ηπατικά ένζυμα. 6. Εκλαμψία, που προαναφέρθηκε.

Παρακολούθηση του εμβρύου

Το έμβρυο μπορεί να επηρεαστεί από την υποξία, η οποία διαπιστώνεται με:

• Προσδιορισμό των σκιρτημάτων του εμβρύου από την ίδια την έγκυο.
• Εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου με τη χρήση των υπερήχων (και εξέταση Doppler).
• Καταγραφή του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού με τη χρήση της καρδιοτοκογραφικής δοκιμασίας ηρεμίας non stress test (NST). Πρόκειται για απλή, μη επεμβατική μέθοδο, που δείχνει πως η καρδιά του εμβρύου αντιδρά όταν αυτό κινείται μέσα στη μήτρα. Είναι καθησυχαστικό και επιβεβαιώνει την υγεία του εμβρύου, όταν η καρδιακή συχνότητα αυξάνει κατά 15-20 παλμούς το λεπτό, τουλάχιστον δύο φορές μέσα στα 20 λεπτά που διαρκεί η εξέταση.
• Βιοφυσικό προφίλ που συνδυάζει τα ευρήματα του NST με υπερηχογραφικές παραμέτρους του εμβρύου (κινήσεις, μυϊκός τόνος, αναπνοές, εκτίμηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού).

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση της προεκλαμψίας στην κύηση εξαρτάται από το στάδιο της εγκυμοσύνης. Στην περίπτωση που η εγκυμοσύνη βρίσκεται κοντά στην πιθανή ημερομηνία τοκετού, ενδείκνυται η πρόκληση τοκετού. Εάν η έγκυος πάσχει από προεκλαμψία και η εγκυμοσύνη δεν είναι προχωρημένη, ο πιο σωστός τρόπος αντιμετώπισης είναι:

• Ανάπαυση (ενδείκνυται στην αριστερή πλάγια θέση, όπου το βάρος της μήτρας δεν προκαλεί πίεση της κάτω κοίλης φλέβας, γνωστό και ως «σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας»).
• Περιορισμός της κατανάλωσης αλατιού.
• Κατανάλωση υγρών.
• Αντιυπερτασικά φάρμακα, που θα μειώσουν την αρτηριακή πίεση μέχρι τον τοκετό, καθώς και θειικό μαγνήσιο (MgSΟ4), φάρμακο με κατασταλτική και υποτασική δράση.
•  Κορτικοστεροειδή που θα βοηθήσουν την ωρίμανση των πνευμόνων ειδικά σε κυήσεις <37εβδομάδων.\

Υπάρχουν, όμως, και περιπτώσεις βαριάς προεκλαμψίας όπου συνιστάται διεκπεραίωση του τοκετού. Στο τέλος της υστεροτοκίας αποφεύγεται η χορήγηση μητροσυσπαστικών φαρμάκων, αφού κυρία παρενέργειά της είναι η υπέρταση.

Συνήθως, η προεκλαμψία θεραπεύεται άμεσα με τη διεκπεραίωση του τοκετού και την αποβολή του πλακούντα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, η πορεία της νόσου μπορεί να επιδεινωθεί τις πρώτες 48 ώρες μετά τον τοκετό. Για το λόγο αυτό, οι γυναίκες με διαγνωσθείσα προεκλαμψία ή υπέρταση, απαιτείται να παρακολουθούνται στενά ως προς την αρτηριακή τους πίεση, την πρόσληψη και την αποβολή υγρών.