Η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης είναι γεγονός

Δρ Ιωάννης Ζιούνας MD, PhD, FACS
Διευθυντής Γ’ Χειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ

Δεν αποτελεί πια έναν δύσκολο αντίπαλο για τους χειρουργούς, ενώ τα καινούργια επιστημονικά δεδομένα δημιουργούν αισιοδοξία.

Aπό τα χρόνια του Ιπποκράτη, η κήλη απασχολούσε σοβαρά ιατρούς και ασθενείς. Η βουβωνοκήλη είναι η πιο συχνή μορφή κήλης και αφορά το 75% του συνόλου των κηλών. Παρατηρείται, κυρίως, στους άνδρες και έχει υπολογιστεί ότι το ¼ των ανδρών θα αναπτύξουν κατά τη διάρκεια της ζωής τους βουβωνοκήλη, κυρίως δεξιά. Συχνά η βουβωνοκήλη είναι «μη ανατάξιμη», δηλαδή δεν είναι δυνατή η επαναφορά του προβάλλοντα περιτοναϊκού σάκου και του περιεχομένου του από τον βουβωνικό πόρο πίσω στην κοιλιά.

Κυρίως, σε αυτές τις περιπτώσεις, εγκυμονεί ο σοβαρότατος κίνδυνος της περίσφιγξης της κήλης, μίας κατάστασης που μπορεί να οδηγήσει ραγδαία σε μόνιμη βλάβη ενδοκοιλιακών οργάνων και να απειλήσει ακόμα και τη ζωή του ασθενούς.

Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες;

Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση της βουβωνοκήλης αποτελούν η παχυσαρκία, ο χρόνιος βήχας, η έντονη άσκηση, η δυσκοιλιότητα, η υπερτροφία του προστάτη, η ενασχόληση με άρση βαρέων αντικειμένων και οι συστηματικές νόσοι (κίρρωση ήπατος, όγκοι πυέλου). Οι περισσότερες βουβωνοκήλες είναι ασυμπτωματικές και γίνονται τυχαία αντιληπτές, από ένα πρήξιμο στη σύστοιχη βουβωνική χώρα ή αιφνίδιο άλγος και διόγκωση στην περιοχή ή μετά από άρση βάρους.

Πώς γίνεται η διάγνωση της βουβωνοκήλης;

Η διάγνωση γίνεται, κυρίως, με τη φυσική εξέταση του ασθενούς, τόσο σε όρθια όσο και σε ύπτια θέση (δοκιμασία Valsalva). Η διαφοροδιάγνωση περιλαμβάνει τις μηροκήλη, υδροκήλη, κιρσοκήλη, λεμφαδενίτιδα βουβωνικής χώρας, αιμάτωμα.

Ποιες είναι οι μέθοδοι θεραπείας;

Η θεραπεία παραμένει χειρουργική. Η χρήση ζώνης (κηλεπίδεσμου) δεν ενδείκνυται σε καμία περίπτωση για μακροχρόνια χρήση, ούτε για μικρό χρονικό διάστημα. Ο κηλεπίδεσμος δεν μπορεί να λύσει το πρόβλημα, τουναντίον μπορεί και να το επιδεινώσει, μετατρέποντας μία ανατάξιμη κήλη σε μη ανατάξιμη. Σε κάθε περίπτωση, πάντως, επιμηκύνει τη διάρκεια ύπαρξης μίας βουβωνοκήλης, μεγαλώνοντας έτσι την πιθανότητα περίσφιγξης και άλλων επιπλοκών. Παράλληλα, δημιουργεί συμφύσεις στον περιτοναϊκό σάκο, καθιστώντας την επέμβαση εξαιρετικά δυσκολότερη.

Ποιες είναι οι ενδεικνυόμενες χειρουργικές μέθοδοι;

Για την αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης εφαρμόζονται διάφορες χειρουργικές μέθοδοι, οι οποίες έχουν κοινό στόχο την πλήρη αποκατάσταση του ασθενούς με όσο το δυνατό λιγότερη επιβάρυνση και με τη μικρότερη δυνατή πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών ή μελλοντικής υποτροπής. Οι μέθοδοι αυτές μπορούν να ταξινομηθούν σε δύο κατηγορίες:

➔ Ανοικτές επεμβάσεις μέσω μικρής τομής στη βουβωνική χώρα υπό τοπική, ραχιαία ή γενική αναισθησία, με ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων με ειδικό συνθετικό πλέγμα (αποκατάσταση χωρίς τάση με πλέγμα, π.χ. μέθοδος κατά Lichtenstein).

➔ Ελάχιστα επεμβατικές – λαπαροσκοπικές επεμβάσεις με χρήση ειδικών εργαλείων και κάμερας (οπτικής) μέσω μικρότερων τομών στο δέρμα συνήθως υπό γενική αναισθησία.

➔ Λαπαροσκοπική τεχνική TEP διαμέσου των μυϊκών στρωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος, χωρίς πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα (ολική εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση).

➔ Λαπαροσκοπική τεχνική TAPP με πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα (διακοιλιακή προπεριτοναϊκή αποκατάσταση).

Η πλέον καθιερωμένη εκ των κλασικών μεθόδων είναι η ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων με πλέγμα κατά Lichtenstein και, εκ των λαπαροσκοπικών τεχνικών, η μέθοδος TEP.

Η εξέλιξη της χειρουργικής αντιμετώπισης της βουβωνοκήλης

Στην άσκηση της Γενικής Χειρουργικής η αποκατάσταση των κηλών είναι η δεύτερη πιο συχνή επέμβαση μετά τη σκωληκοειδεκτομή, φτάνοντας το 17,2% όλων των χειρουργικών επεμβάσεων στη Γαλλία και 24,1% στις Η.Π.Α. Για πολλές δεκαετίες οι ασθενείς υποβάλλονταν στις παραδοσιακές τεχνικές αποκατάστασης με συμπλησίαση των ιστών υπό τάση.

Περίπου 80 εγχειρητικές τεχνικές έχουν περιγραφεί από την εποχή που ο Bassini για πρώτη φορά το 1890 περιέγραψε την τεχνική του, με πιο διαδομένες από αυτές τις τεχνικές Bassini, McVay και Shouldice. Τα τελευταία χρόνια, όμως, το σκηνικό έχει αλλάξει εντυπωσιακά, με την επανάσταση που έφεραν στην αντιμετώπιση των κηλών, πρώτον, η χρήση των συνθετικών προθέσεων και δεύτερον οι ανοικτές και λαπαροσκοπικές χωρίς τάση (tension-free) τεχνικές αποκατάστασης.

Η μοντέρνα εποχή της χειρουργικής των κηλών άρχισε 40 χρόνια πριν, με την πρώτη χρήση ενός πλέγματος αποτελούμενου από μονόκλωνα ράμματα πολυαιθυλενίου, το οποίο μείωνε αισθητά την τάση των ιστών.

Στην αρχή, το πλέγμα χρησίμευε για να ενισχύει απλώς, ενώ η αποκατάσταση της κήλης γινόταν με τις κλασικές μεθόδους. Το γεγονός αυτό ακολούθησε η εμφάνιση στο προσκήνιο του πλέγματος από πολυπροπυλένιο (ΡΡΜ), το οποίο αποτέλεσε τεράστιο βήμα προόδου στα συνθετικά βιολογικά υλικά, λόγω του εύκολου χειρισμού του.

Πριν από 20 χρόνια ο Ir. Lichtenstein περιέγραψε την χωρίς τάση (Tensionfree) χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης, χρησιμοποιώντας πλέγμα πολυπροπυλενίου. Αυτή η διαφορετική αντίληψη δεν άργησε, βέβαια, να έρθει σε πλήρη ρήξη με τις καθιερωμένες τεχνικές και τους αντιπροσώπους τους. Θεωρείται, λοιπόν, ότι το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου είναι μια ζώνη κινδύνου υποτροπής, όταν συνοδεύεται από τάση.

Τα πλεονεκτήματα της χρήσης μη απορροφήσιμου πλέγματος

Με τη χρησιμοποίηση του μη απορροφήσιμου πλέγματος, επιτυγχάνουμε την ενίσχυση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου και παράλληλα επιλύουμε το πρόβλημα της τάσης. Η εκτέλεση της τεχνικής υπό τοπική αναισθησία δεν απαιτεί προεγχειρητικό έλεγχο, παρά μόνο στους ασθενείς που εμφανίζουν σημεία αναιμίας ή είναι υπό θεραπεία με διουρητικά, δεν απαιτείται νοσηλεία και ο ασθενής επανέρχεται άμεσα στις καθημερινές του δραστηριότητες.