Λανθάνουσα φυματίωση

Λανθάνουσα φυματίωση Αικατερίνη Αγραφιώτου
Διευθύντρια Β’ Παιδιατρικής Κλινικής ΙΑΣΩ Παίδων

Η λανθάνουσα φυματίωση (LTBI) είναι η κατάσταση κατά την οποία το άτομο έχει μολυνθεί αλλά δεν νοσεί και είναι εντελώς ασυμπτωματικό, χωρίς ικανότητα μετάδοσης της νόσου.

Για τη φυματίωση (TB) έχουν γραφτεί περισσότερες ερευνητικές εργασίες από οποιαδήποτε άλλη νόσο, από τον 19ο αιώνα μέχρι σήμερα. Η γνωστή μας νόσος οφείλεται στo μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (κυρίως M.tuberculosis, M.africanum, M.microti) και σπάνια στο M.bovis.

Το ακριβές βιολογικό status του βάκιλου στην LTBI δεν έχει πλήρως κατανοηθεί. Θεωρούμε ότι είναι μία κατάσταση επίμονης ανοσολογικής απάντησης στα αντιγόνα του mucobacterium tuberculosis που, μόλις οι συνθήκες ή η ανοσοβιολογική κατάσταση του ατόμου αλλάξουν, ο βάκιλος αντιγράφεται, πολλαπλασιάζεται και προκαλεί νόσο.

Αναλυτικότερα, σε χώρες με χαμηλή επίπτωση της νόσου, δηλαδή με λιγότερα από 20 κρούσματα/100.000 πληθυσμό, το 30% όσων έρχονται σε στενή επαφή με πάσχοντα ενήλικα θα μολυνθούν, και από αυτούς 5-10% θα εκδηλώσουν νόσο. Σε χώρες με υψηλή επίπτωση της νόσου, δηλαδή με περισσότερα από 20 κρούσματα / 100.000 πληθυσμό, 50% από όσους εκτίθενται θα μολυνθούν (LTBI) και από αυτούς 10-20% θα εκδηλώσουν TB. Οι περισσότεροι (≈50%) θα εκδηλώσουν τη νόσο τα πρώτα δύο χρόνια από την αρχική μόλυνση.

Παρά τις προόδους, και έχουν σημειωθεί πολλές τα τελευταία χρόνια, η ΤΒ παραμένει μία από τις μεγαλύτερες παγκοσμίως απειλές της υγείας του ανθρώπου. Περίπου το 1/3 του πληθυσμού της γης έχει μολυνθεί με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, 8-9 εκατομμύρια άνθρωποι νοσούν από φυματίωση κάθε χρόνο και 1,3 εκατομμύρια πεθαίνουν από τη νόσο.

Σύμφωνα με το Global Tuberculosis Report του 2015, το 2014 καταγράφηκαν συνολικά 9,6 εκατομμύρια κρούσματα TB (μόνο 6 εκατομμύρια δηλώθηκαν), από τα οποία 1 εκατομμύριο παιδιά, ενώ σημειώθηκαν συνολικά 1,5 εκατομμύρια θάνατοι από TB, από τους οποίους 140.000 αφορούσαν σε παιδιά.

Παγκοσμίως, το 37% των νέων κρουσμάτων ή δεν διαγνώσθηκαν ή δεν δηλώθηκαν.

Το 2015 χαρακτηρίστηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), χρονιά ορόσημο για τη μάχη κατά της TB. Στόχος, πλέον, δεν είναι η αναχαίτιση, αλλά η εξάλειψη της νόσου μέχρι το 2035.

Προς αυτή την κατεύθυνση και ενώ η 24η Μαρτίου έχει καθιερωθεί ως ημέρα αφιερωμένη στη φυματίωση, τιμώντας τον Robert Koch που το 1882 ανακάλυψε το mucobacterium tubercullosis, στις 24 Μαρτίου του 2016 οι ΗΠΑ ανακοίνωσαν ότι η επίπτωση της νόσου έχει σταθεροποιηθεί στη χώρα τους σε περίπου τρία νέα κρούσματα/100.000 πληθυσμό, με στόχο την περαιτέρω μείωση σε λιγότερες από μία περιπτώσεις/1.000.000 πληθυσμό.

Στην Ευρώπη, τα κράτη δεν έχουν την ίδια επιβάρυνση από την TB, ούτε την ίδια πολιτική όσον αφορά στον εμβολιασμό με BCG. Σύμφωνα με το ECDC, οι ευρωπαϊκές χώρες χωρίζονται σε αυτές με μέση-υψηλή επίπτωση και σε αυτές με χαμηλή επίπτωση της νόσου. Οι χώρες της Ανατολικής Ευρώπης εξακολουθούν να έχουν υψηλή επίπτωση TB.

Αντίστοιχα, η χώρα μας σύμφωνα με στοιχεία του ΚΕΕΛΠΝΟ, κατατάσσεται σε αυτές με χαμηλή επίπτωση της νόσου. Ας σημειωθεί ότι υπάρχει τεράστια υποδήλωση και υποδιάγνωση.

Όπως ήδη έχει αναφερθεί, στην LTBI δεν υπάρχουν συμπτώματα. Σε αντιδιαστολή με την ενεργό νόσο, όπου υπάρχουν συγκεκριμένοι τρόποι διάγνωσης, δεν υπάρχει ιδανική μέθοδος αναφοράς (gold standard) για τη διάγνωση της LTBI.

Χρησιμοποιούμε για τη διάγνωσή της ανοσοδιαγνωστικές μεθόδους, στις οποίες δεν είναι απαραίτητο να υπάρχουν ζώντες μικροοργανισμοί για να είναι θετικές. Συγκεκριμένα, είναι οι εξής:

η δοκιμασία φυματινοαντίδρασης Mantoux και
οι δοκιμασίες έκκρισης ιντερφερόνης-γ: IGRAs (QuantiFERON - TB GoldIn-Tubetest QFT-GIT,T-SPOT)

Ουσιαστικά, στην Μantoux, που είναι αντίδραση επιβραδυνόμενης ευαισθησίας σε Ag του μυκοβακτηριδίου, μετράμε in vivo την κυτταρική ανοσία με τη μορφή ευαισθητοποιημένων Τ-λεμφοκυττάρων, ενώ με τις ανοσοδιαγνωστικές δοκιμασίες ανιχνεύεται in vitro η παραγωγή ιντερφερόνης-γ από τα Τ-λεμφοκύτταρα ανθρώπων που έχουν ευαισθητοποιηθεί στα Ag του M.tubercullosis όταν διεγερθούν εκ νέου με Ag του M.tubercullosis.

Ag ειδικά για την ομάδα του M.tuberc. (ESAT-6, CFP-10, TB7.7) που δεν υπάρχουν στα άτυπα μυκοβακτηρίδια (εκτός από τα M.Kansasii, M.szulgai, M.marinum) και στο M.bovis, που χρησιμοποιείται στο BCG, υπάρχουν όμως στα στελέχη του M.bovis που προκαλούν νόσο.

Το αποτέλεσμά τους δεν επηρεάζεται από το εμβόλιο BCG.

Τα IGRAs δεν μπορούν να κάνουν διάκριση ανάμεσα σε TB και LTBI.
Το αρνητικό αποτέλεσμα των Mantoux και IGRAs δεν αποκλείει την TB ή την LTBI.

Σε ειδικές ομάδες (παιδιά <5 ετών, με ανοσοανεπάρκεια), σε συνδυασμό με την Μantoux, τα IGRAs αυξάνουν την ευαισθησία της διάγνωσης της LTBI. Σε μεγαλύτερα παιδιά ή εμβολιασμένα (BCG), τα IGRAs χρησιμοποιούνται αντί της Μantoux για να αυξήσουν την ειδικότητα της διάγνωσης της LTBI.

{Ευαισθησία (αληθή +, στο σύνολο των +), Ειδικότητα (αληθή -, στο σύνολο των -)}

Στις χώρες με υψηλή επίπτωση TB και χαμηλό εισόδημα προτιμάται η Mantoux. Στις χώρες με χαμηλή επίπτωση TB και υψηλό εισόδημα χρησιμοποιείται η τακτική των δύο βημάτων (Mantoux και σε <72 ώρες IGRAs).

Γενικότερα, για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης στα παιδιά που έχουν εκτεθεί ή υποψιαζόμαστε ότι έχουν εκτεθεί σε περιβάλλον ενεργού νόσου, αφού αποκλείσει κανείς τη νόσο, ακολουθεί το διαγνωστικό αλγόριθμο ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς. Ας σημειωθεί ότι η νόσος μεταδίδεται αερογενώς. Μικρά σταγονίδια μεταφέρονται σε μεγάλη απόσταση από το σημείο παραγωγής τους όταν ο πάσχων ομιλεί, βήχει, φταρνίζεται, τραγουδά.

Αναλυτικότερα, παιδιά ηλικίας <5ετών που έχουν εκτεθεί σε περιβάλλον TB, θα εξετασθούν κλινικά θα υποβληθούν σε Mantoux, IGRAs και ακτινογραφία θώρακα και ανάλογα με τα ευρήματα, θα τους χορηγηθεί αγωγή ή για TB ή για LTBI για ανάλογο χρονικό διάστημα. Στα μεγαλύτερα παιδιά, ο αλγόριθμος οδηγεί σε διακοπή ελέγχου, παρακολούθηση ή θεραπεία για TB ή για LTBI, ανάλογα με τα ευρήματα.

Σημαντικοί είναι οι παράγοντες που οδηγούν από μόλυνση σε νόσο. Αφορούν το μικρόβιο, τον ξενιστή και το περιβάλλον. Οι παραπάνω περιλαμβάνουν:

1. Την πρόσφατη μόλυνση

Άτομα σε στενή επαφή με ενεργό TB
Άτομα με πρόσφατη θετικοποίηση της Mantoux (αύξηση κατά 10mm τα τελευταία δύο χρόνια)
Πρόσφατοι μετανάστες (τελευταία 5 χρόνια από χώρες πού ενδημεί η TB)
Άτομα που διαβιούν σε συνθήκες συνωστισμού

2. Τις κλινικές καταστάσεις που ευνοούν την εξέλιξη (Ανοσοανεπάρκεια HIV (+), χρήστες ναρκωτικών, ΧΝΑ ,ΣΔ, πυριτίαση, υποθρεψία, ινώδη στοιχεία στους άνω λοβούς του πνεύμονα)

3. Την ηλικία του ασθενούς

Τα ερωτήματα για το μέλλον είναι πολλά και αφορούν την αξιοπιστία των μεθόδων διάγνωσης, τη βελτίωση τους ώστε να διακρίνουν την TB από την LTBI, τη δυνατότητα προσδιορισμού με αυτές του κινδύνου εκδήλωσης της νόσου ανάμεσα σε αυτούς που μολύνθηκαν, του χρονικού διαστήματος μεταξύ έκθεσης, εγκατάστασης λοίμωξης και θετικού αποτελέσματός τους, την τυποποίηση των αλλαγών τους στη διάρκεια της θεραπείας για TB ή LTBI και της ικανότητάς τους να ανιχνεύουν επαναλοίμωξη μετά από θεραπεία TB ή LTBI. Επίσης, η δυνατότητα εφαρμογής τους σε προγράμματα ελέγχου συγκεκριμένων ομάδων πληθυσμού.

Συμπερασματικά, επιβάλλεται η αναγνώριση παιδιών με LTBI και η ανάλογη παρέμβαση, η εύρεση νέων, περισσότερο αποτελεσματικών εμβολίων από το BCG, η εύρεση νέων εργαστηριακών μεθόδων με υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση της TB και της LTBI, με δυνατότητα ταυτοποίησης ατόμων που έχουν αυξημένο κίνδυνο να νοσήσουν ανάμεσα σε αυτούς που έχουν μολυνθεί και τέλος, η εύρεση αποτελεσματικής θεραπείας της ανθεκτικής TB (ΜDR-TB) σε παιδιά και ενήλικες.

Σε κάθε περίπτωση, συμβουλευτείτε τον ειδικό για το πώς και πότε θα ελέγξετε το στενό περιβάλλον του παιδιού σας. Η κάθε περίπτωση εξατομικεύεται.