ΤΣΑΟΥΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ 06/08/2015

Παιδιατρική

Λιποθυμικά - Συγκοπτικά επεισόδια σε παιδιά και εφήβους

Δρ. Γιώργος Σ.Τσαούσης
Διευθυντής Παιδοκαρδιολογικού Τμήματος και Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου ΙΑΣΩ Παίδων

Ως συγκοπή ορίζεται η αιφνίδια, πλήρης και παροδική απώλεια των αισθήσεων και του μυϊκού τόνου, που αποκαθίστανται αυτόματα συνήθως μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα ή λεπτά. Πολύ σπάνια μπορεί να διαρκέσει μέχρι μισή ώρα.

Ο όρος συγκοπή (syncope) έχει επικρατήσει διεθνώς σε σχέση με τον όρο λιποθυμία (faint), διότι η τελευταία, μολονότι συχνότερη, αναφέρεται σε συγκεκριμένης αιτιολογίας απώλεια των αισθήσεων. Στην Ελλάδα πολλές φορές χρησιμοποιούμε τους όρους λιποθυμικό επεισόδιο ή επεισόδιο απώλειας των αισθήσεων.

Επιδημιολογία

Η συγκοπή είναι ένα συχνό σύμπτωμα που αναστατώνει την οικογένεια και το σχολείο, συνήθως δυσανάλογα με τη σοβαρότητα του υποκείμενου προβλήματος. Είναι συχνότερη στις γυναίκες (60%) από ό,τι στους άνδρες. Η συχνότητα της συγκοπής στο σύνολο των παιδικών ηλικιακών ομάδων είναι πρακτικά άγνωστη.

Το 47% των εφήβων, 15-19 ετών, αναφέρουν τουλάχιστον ένα συγκοπτικό επεισόδιο. Το 25-30% όλων των παιδιών έχουν πάθει τουλάχιστον ένα συγκοπτικό επεισόδιο.

Στη χώρα μας, ένα στα τετρακόσια παιδιά που εξετάζονται στα εξωτερικά ιατρεία κεντρικού Παιδιατρικού Νοσοκομείου, προσκομίζεται για λιποθυμικό επεισόδιο. Το 80% από αυτά τα παιδιά ανέφεραν προηγούμενο επεισόδιο, για το οποίο μόνο 15% είχαν εξετασθεί στα εξωτερικά ιατρεία Νοσοκομείου. Υπάρχουν οικογένειες των οποίων τα μέλη έχουν «την τάση να λιποθυμούν» (33% θετικό οικογενειακό ιστορικό), χωρίς να μπορεί να διευκρινισθεί αν αυτό οφείλεται σε λόγους κληρονομικότητας ή συμπεριφοράς.

Παθοφυσιολογία

Η σημαντική ελάττωση της εγκεφαλικής οξυγόνωσης αποτελεί κοινό παρονομαστή όλων των συγκοπτικών επεισοδίων.

Οι βασικοί μηχανισμοί που μπορεί να προκληθεί η εγκεφαλική υποξία είναι δύο:

α) Η αιφνίδια διαταραχή του τόνου των εγκεφαλικών αγγείων, όπως π.χ. συμβαίνει στην ημικρανία ή τον υπεραερισμό.

β) Η σημαντική πτώση της πίεσης στα εγκεφαλικά αγγεία, που προκαλείται από μηχανισμό χαμηλής εγκεφαλικής αιμάτωσης.

Αιτιολογία

Τα αίτια των συγκοπτικών επεισοδίων χωρίζονται αδρά σε εξωκαρδιακά και καρδιακά. Τα εξωκαρδιακά μπορεί να είναι νευροκαρδιογενή ή να οφείλονται σε παθήσεις άλλων συστημάτων πλην του κυκλοφορικού, π.χ. νευρολογικά, ψυχολογικά, μεταβολικά, φαρμακευτικά και τοξικά. Αναλυτικά τα αίτια αυτά φαίνονται αναλυτικά στον παρακάτω πίνακα:

Νευροκαρδιογενής συγκοπή

Πρόκειται για την κοινή λιποθυμία και αποτελεί τη συχνότερη (~70%) και καλοηθέστερη αιτία απώλειας συνείδησης στα παιδιά. Μολονότι η νευροκαρδιογενής συγκοπή είναι η περισσότερο συνηθισμένη, παραμένει στην πλειονότητα των περιπτώσεων καλοήθης σε αντίθεση με την καρδιακή συγκοπή

ΕΚΛΥΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΝΕΥΡΟΚΑΡΔΙΟΓΕΝΟΥΣ ΛΙΠΟΘΥΜΙΑΣ

Ανησυχία, άγχος.

Φόβος, θέα αίματος.

Πόνος, οργή.

Συνωστισμός.

Εργώδης κατάποση, ούρηση, αφόδευση.

Έντονος, παρατεταμένος βήχας.

Απότομη έγερση - Ορθοστατική Υπόταση

Παρατεταμένη ορθοστασία - Ορθοστατική Υπόταση

Υπογλυκαιμία (δίαιτα, νηστεία).

Αφυδάτωση, θερμοπληξία - υποθερμία.

Προεμμηνορρυσιακή περίοδος - πόνοι περιόδου.

Πίεση (κτύπημα) οφθαλμικών βολβών, καρωτίδων, στήθους.

Κάθε συγκοπτικό επεισόδιο που συμβαίνει κατά ή μετά από έντονη άσκηση θα πρέπει να θεωρηθεί «κακοήθης συγκοπή», συνήθως καρδιακής αιτιολογίας, μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

Νευρολογική συγκοπή

Παθήσεις του νευρικού συστήματος ευθύνονται για το 7-11% των συγκοπτικών επεισοδίων. Αρκετές φορές είναι δύσκολη η διαφορική διάγνωση της απλής νευροκαρδιογενούς συγκοπής από αυτή που οφείλεται σε νευρολογική νόσο, αλλά και σε αρκετές παθήσεις του νευρικού συστήματος συμμετέχει και το κυκλοφορικό. Συγκοπτικά επεισόδια μπορεί να συνοδεύουν, επίσης, τη βασική ημικρανία και μάλιστα να προηγούνται του πόνου.

Ενδοκρινική συγκοπή

Διάφορες ενδοκρινοπάθειες αποτελούν σπάνιες αιτίες συγκοπτικών επεισοδίων. Τα ευρήματα από την κύρια νόσο είναι συνήθως γνωστά.

Καρδιακή συγκοπή

Κοινός παρονομαστής της καρδιακής συγκοπής είναι η ελάττωση της καρδιακής παροχής. Οι αποφρακτικές βλάβες, οι ταχυ- και βραδυαρρυθμίες και οι παθήσεις της καρδιακής αντλίας (μυοκαρδιοπάθειες), αποτελούν τις τρεις βασικές ομάδες ανάλογα με την φυσιοπαθολογία πρόκλησης. Οι καρδιακές παθήσεις είναι υπεύθυνες για το 30-80% των αιφνιδίων θανάτων στα παιδιά και για το 50-85% των αιφνιδίων θανάτων σε νέους ενήλικες, ιδιαίτερα κατά ή μετά την άσκηση.

Αντιμετώπιση

Η άμεση ανάληψη της ευθύνης για τη φροντίδα ενός παιδιού με λιποθυμία ή συγκοπή, μπορεί να σώσει τη ζωή του. Δεν χρειάζονται παρά αποφασιστικότητα, απουσία πανικού και απλές κινήσεις. Οι ειδικές γνώσεις ανάνηψης είναι χρήσιμες, μόνο όταν αυτός που τις κατέχει μπορεί και να τις εφαρμόσει. Στην ανάνηψη ισχύει η αρχή του ενός, ενώ η πολύ συζήτηση μπορεί να αποβεί μοιραία. Πάρτε πρωτοβουλία και αναλάβετε την κατάσταση.

ΕΝΕΡΓΕΙΑ Α:

Εκτίμηση της κατάστασης - Αρχική αντιμετώπιση

Αμέσως μόλις αναλάβετε τον έλεγχο της κατάστασης θα πρέπει να κάνετε τις εξής ενέργειες:

1. Ασφάλεια

Μην μετακινείτε τον άρρωστο
Εξασφαλίστε τον περιβάλλοντα χώρο από βλαπτικούς φυσικούς παράγοντες (π.χ. προστασία από βροχή, έντονη ζέστη, διέλευση οχημάτων, κ.λπ.)
Εξασφαλίστε συνθήκες άνεσης για τον ασθενή

2. Βοήθεια από άλλα άτομα

Χρήσιμοι είναι οι βοηθοί που υπακούουν άμεσα και αποτελεσματικά στις εντολές σας. Όσοι επεμβαίνουν και ενοχλούν, τους στέλνουμε για να τηλεφωνήσουν ή να καλέσουν σε βοήθεια.

3. Καθορισμός θεραπευτικών προτεραιοτήτων

Εξασφάλιση αναπνοής.
Αναγνώριση και φροντίδα πιθανού τραυματισμού - σταμάτημα αιμορραγίας

4. Η πρώτη εκτίμηση

Προσδιορίστε το επίπεδο συνείδησης και τον βαθμό ανταπόκρισης του ασθενούς:

Επίπεδο 1: Ο ασθενής μπορεί να αντιλαμβάνεται όλη την κατάσταση γύρω του και να συμμετέχει στη συζήτηση.

Επίπεδο 2: Απαντά μόνο σε άμεσες ερωτήσεις με σαφήνεια.

Επίπεδο 3: Δεν μπορεί να καταλάβει τι γίνεται στο περιβάλλον και υπακούει μόνο σε εντολές.

Επίπεδο 4: Αντιδρά μόνο στον πόνο.

Επίπεδο 5: Δεν αντιδρά καθόλου.

Οι πάσχοντες που δεν αναπνέουν διατηρούνται στην ύπτια θέση της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης.

Οι πάσχοντες που έχουν χάσει τις αισθήσεις τους, αλλά αναπνέουν και διατηρούν ικανοποιητικό σφυγμό, τοποθετούνται σε θέση ανάνηψης ως εξής:

Βήμα 1: Γονατίστε με το σώμα όρθιο,

στα πλάγια του πάσχοντα και σε ορθή γωνία σε σχέση με αυτόν, σε απόσταση περίπου 25 εκ. και στο ύψος του θώρακά του. Στρέψτε το κεφάλι του προς το μέρος σας και εκτείνετε το προς τα πίσω, κρατώντας τη γνάθο προς τα εμπρός στη θέση των ανοικτών αεροφόρων.

Βήμα 2: Τοποθετήστε το άνω άκρο του πάσχοντα που βρίσκεται προς το μέρος σας στα πλάγια του σώματός του, με το χέρι κάτω από τον αντίστοιχο μηρό και με την παλάμη προς τα πάνω. Φέρτε το άλλο μπράτσο του μπροστά στο στήθος του. Κρατώντας την κνήμη που βρίσκεται προς το άλλο μέρος από εσάς, κάτω από το γόνατο ή από το σφυρό, φέρτε την προς το μέρος σας και σταυρώστε την πάνω από την άλλη.

Βήμα 3: Με το ένα χέρι προστατέψτε και στηρίξτε το κεφάλι του πάσχοντα και με το άλλο πιάστε γερά τα ρούχα του στο ύψος του ισχίου που βρίσκεται από το άλλο μέρος, σε σχέση με εσάς. Τραβήξτε το σώμα προς το μέρος σας γρήγορα και απαλά, και στηρίξτε το στα γόνατά σας γυρισμένο στο πλευρό.

Βήμα 4: Συγκρατώντας το σώμα με τα γόνατά σας, διορθώστε τη θέση του κεφαλιού, ώστε να διατηρηθούν ανοικτές οι αεροφόροι οδοί.

Βήμα 5: Κάμψτε το μπράτσο του πάσχοντα που βρίσκεται από πάνω και βάλτε το στην κατάλληλη θέση για να υποστηρίζει τον κορμό του.

Βήμα 6: Κάμψτε το γόνατο του πάσχοντα που βρίσκεται από πάνω και τραβήξτε το μπροστά, ώστε να υποστηρίζει το κάτω μέρος του σώματός του.

Βήμα 7: Βάλτε προσεκτικά το άλλο χέρι του πάσχοντα κάτω από το σώμα του, αρχίζοντας από τον ώμο και αφήστε το απλωμένο παράλληλα με τον κορμό, ώστε να εμποδίζει το κύλισμα του πάσχοντα προς τα πίσω.

5. Κλήση για βοήθεια

Στείλτε κάποιον να καλέσει ασθενοφόρο (166 ή 112).

Οι εξής πληροφορίες πρέπει να δοθούν οπωσδήποτε:

Α) Όνομα και αριθμός τηλεφώνου επικοινωνίας μαζί σας.

Β) Ακριβής τοποθεσία συμβάντος (διεύθυνση).

Γ) Αναφορά του συμβάντος (συγκοπτικό επεισόδιο).

Δ) Φύλο και ηλικία του πάσχοντος.

Ε) Οποιοδήποτε άλλο στοιχείο σας ζητηθεί.

ΣΤ) Σιγουρευτείτε ότι το μήνυμα έχει δοθεί και κλείστε το τηλέφωνο τελευταίοι.

Αφού τελειώσουμε με την αρχική εκτίμηση της κατάστασης, θα πρέπει να γίνει μία προσπάθεια αδρής διερεύνησης των αιτίων που προκάλεσαν τη συγκοπή και λεπτομερέστερης εκτίμησης του πάσχοντος.

ΕΝΕΡΓΕΙΑ Β:

Λεπτομερέστερη εκτίμηση - Ειδική αντιμετώπιση

Ιστορικό (στο 58-71% των περιπτώσεων μπορεί να αποκαλύψει την παθογένεια του επεισοδίου).

Λαμβάνεται από τον πάσχοντα(εάν είναι σε θέση) και απαραιτήτως και από παρευρισκόμενο άτομο για διασταύρωση της αξιοπιστίας και της ακρίβειας
Ερωτώνται οι εκλυτικοί παράγοντες του επεισοδίου, όπως αυτοί περιγράφηκαν προηγουμένως στον πίνακα 1.
Ερευνάται η πιθανή λήψη φαρμάκων ή τοξικών ουσιών
Ερωτάται ιστορικό εμέτων, διαρροϊκών κενώσεων, πυρετού
Λιποθυμία που συμβαίνει σε μία έφηβη μπορεί να σημαίνει εγκυμοσύνη
Αποφεύγεται η άσκηση πίεσης με τις ερωτήσεις στον ίδιο τον πάσχοντα.
Κρατήστε σημειώσεις για ενημέρωση των οικείων και των γιατρών

Συμπτώματα

Αυτά που αισθάνεται και περιγράφει (εφόσον μπορεί) ο ίδιος ο άρρωστος είναι τα συμπτώματα.

Ρωτήστε τον αν πονά και που
Αν αισθάνεται ναυτία και ζάλη
Αν καταλαβαίνει που βρίσκεται
Αν θυμάται τι του συνέβη
Κρατήστε σημειώσεις

Σημεία

Είναι αυτά που διαπιστώνει όποιος παρατηρεί έναν άρρωστο.

Σημεία κάκωσης
Αιμορραγία
Σπασμοί
Εφίδρωση
Ωχρότητα
Ψυχρότητα
Πυρετός
Κρατήστε σημειώσεις

Εξέταση

Μετά την αρχική γενική παρατήρηση του ασθενούς, προχωρήστε σε λεπτομερέστερο έλεγχο:

Έλεγχος του σφυγμού

Ο σφυγμός είναι το κύμα της πίεσης του αίματος που περνά από τις αρτηρίες. Μπορεί να ψηλαφηθεί οποιαδήποτε αρτηρία βρίσκεται κοντά στην επιφάνεια του δέρματος.

Ο πιο χρήσιμος σφυγμός είναι ο σφυγμός της καρωτίδας (1) και ο σφυγμός της κερκιδικής αρτηρίας (2). Κατά την ψηλάφηση του σφυγμού διαπιστώνεται με τη βοήθεια ενός ρολογιού η καρδιακή συχνότητα (3), η ποιότητα και η ρυθμικότητά του.

Λήψη της αρτηριακής πίεσης

Σε κάθε χώρο που διαβιώνουν παιδιά και έφηβοι πρέπει να υπάρχει πιεσόμετρο και άνθρωποι που θα ξέρουν να το χειριστούν. Τα σύγχρονα «ηλεκτρονικά» πιεσόμετρα είναι πολύ εύκολα στη χρήση τους και δεν χρειάζονται ιδιαίτερη εξοικείωση.

Γενική εξέταση του αρρώστου (από το κεφάλι προς τα πόδια)

Στόμα: Ελέγξτε πάλι την αναπνοή (1). Ανοίξτε το στόμα (2) και αφαιρέστε ξένα σώματα (υπολείμματα τροφών, εμέσματα, αίμα, κ.λπ.) (3).

Μάτια: Σηκώστε μαζί τα δύο βλέφαρα και συγκρίνετε τις κόρες των ματιών (4).

Μύτη: Εξετάστε και απελευθερώστε τη μύτη από περιεχόμενο που δυσχεραίνει τη δίοδο του αέρα.

Πρόσωπο: Προσέξτε το χρώμα (ωχρό, κόκκινο, κυανωτικό). Εξακριβώστε με το χέρι σας τη θερμοκρασία του. Παρατηρείστε αν το δέρμα του προσώπου είναι στεγνό ή κάθιδρο.

Κρανίο: Ψηλαφήστε απαλά το κρανίο ψάχνοντας για αιμορραγίες, οιδήματα, εντομές ή τραύματα.

Αυτιά: Ελέγξτε για παρουσία αίματος. Ψιθυρίστε για να διαπιστώσετε αν ο άρρωστος σας ακούει.

Τράχηλος: Χαλαρώστε με προσοχή τα ρούχα γύρω από τον τράχηλο του ασθενούς και ψηλαφήστε απαλά πίσω τη σπονδυλική στήλη (5). Τοποθετήστε τον τράχηλο σε θέση ανοικτών αεροφόρων.

Σπονδυλική στήλη: Περάστε τα χέρια σας στο κενό της μέσης του πάσχοντα (6) και χωρίς να τον μετακινήσετε, ψηλαφήστε τους σπονδύλους σε όσο το δυνατό μεγαλύτερο μήκος.

Κορμός: Ψηλαφήστε απαλά το θωρακικό τοίχωμα (7), τις πλευρές, το στέρνο (8) και τις δύο κλείδες (9).

Άνω και κάτω άκρα: Ψηλαφήστε απαλά τα άνω και κάτω άκρα (10) από το κέντρο προς την περιφέρεια, αναζητώντας παραμορφώσεις και επώδυνα σημεία. Ψηλαφήστε ταυτόχρονα με τα δύο χέρια, συγκρίνοντας τα αντίστοιχα άκρα του πάσχοντος.

Κρατήστε σημειώσεις

Η νευροκαρδιογενής συγκοπή (κοινή λιποθυμία) εμφανίζεται ως εξής:

Ο πάσχων αισθάνεται αδυναμία, τάση για λιποθυμία, ζάλη, ανησυχία και αγωνία
Το δέρμα γίνεται πολύ ωχρό, κρύο και κολλώδες. Μπορεί να παρατηρηθεί εφίδρωση (κρύος ιδρώτας)
Η αναπνοή γίνεται γρήγορη και επιπόλαιη. Μπορεί να έχει χασμουρητά
Ο σφυγμός γίνεται βραδύς και αδύναμος

Εάν αντιληφθείτε τον πάσχοντα σε αυτή τη φάση και πριν χάσει τις αισθήσεις του, κάντε τα εξής:

Βάλτε τον να καθίσει (1), βοηθείστε τον να σκύψει το κεφάλι προς τα εμπρός και να πάρει βαθιές αναπνοές (2)
Ετοιμάστε γρήγορα ένα μέρος να ξαπλώσει και ξαπλώστε τον με τα πόδια ψηλά (3) φροντίζοντας να παραμένουν ανοικτές οι αεροφόροι οδοί

Εάν ο ασθενής έχει ήδη χάσει τις αισθήσεις του:

Ξαπλώστε τον αμέσως, έστω και στο πάτωμα, με τα πόδια ψηλά. Στην ανάγκη πείτε σε όποιον σας βοηθά να τα κρατά
Χαλαρώστε τα ρούχα του στο λαιμό, το στήθος και τη μέση, για να βοηθήσετε την κυκλοφορία και την αναπνοή
Τοποθετήστε τον σε ρεύμα καθαρού αέρα και κάντε του αέρα στο πρόσωπο
Εάν έπεσε λιποθυμώντας, εξετάστε αν τραυματίστηκε και περιποιηθείτε το τραύμα
Ελέγξτε την ανταπόκριση της αναπνοής και του σφυγμού στην ύπτια θέση
Καθώς ξαναβρίσκει τις αισθήσεις του, ανασηκώστε τον σιγά-σιγά (4)
Μην του δίνεται τίποτα από το στόμα, παρά μόνο μερικές γουλιές νερό, μέχρι να συνέλθει τελείως (5)
Μην αφήνεται τον πάσχοντα χωρίς επιτήρηση εάν δεν συνέλθει τελείως
Εάν ο πάσχων ανακτήσει τις αισθήσεις του, αλλά παραμένει αδύναμος και ζαλισμένος για περισσότερο από 30 λεπτά μετά, χωρίς να μπορεί να σηκωθεί, μεταφέρετέ τον σε νοσοκομείο
Μέχρι να έλθει το ασθενοφόρο, πρέπει να ελέγχετε την αναπνοή, το σφυγμό και την αρτηριακή πίεση κάθε 10 λεπτά

Η καρδιακή συγκοπή επέρχεται συνήθως περισσότερο αιφνίδια από τη νευροκαρδιογενή συγκοπή και τα συμπτώματα που μπορεί να προηγηθούν είναι αίσθημα παλμών, προκάρδιο άλγος και δύσπνοια. Ο ασθενής παραμένει αναίσθητος με ταχεία επιδείνωση των ζωτικών του σημείων, ενώ παρουσιάζεται κυάνωση. Ο σφυγμός του είναι αδύναμος και η αρτηριακή πίεση χαμηλή. Γρήγορα ο ασθενής μπορεί να εισέλθει σε πλήρη κυκλοφορική κατάρριψη (shock) και εάν δεν υποβληθεί σε άμεση καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, να καταλήξει.