Χρόνια κοιλιακά άλγη. Πότε πρέπει να ανησυχούμε;

Παναγιώτα Καφρίτσα
Παιδογαστρεντερολόγος, υπότροφος Α' Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Επιστημονικός Συνεργάτης ΙΑΣΩ Παίδων

Τα χρόνιο κοιλιακό άλγος είναι ένα συχνό σύμπτωμα στην παιδική και εφηβική ηλικία. Πίσω από αυτό μπορεί να υπάρχουν οργανικές διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος - φλεγμονώδους, ανατομικής ή μεταβολικής αιτιολογίας - καθώς και λειτουργικές διαταραχές, όταν δεν βρίσκεται οργανικό υπόστρωμα.

Η συχνότητα των χρόνιων κοιλιακών αλγών κυμαίνεται από 1-19% στην παιδική και εφηβική ηλικία και αφορά κυρίως παιδιά 5-7 ετών αλλά και λίγο μεγαλύτερα, 8-12 ετών. Υπολογίζεται ότι αφορούν το 2-4% των επισκέψεων στον παιδίατρο, ενώ παρουσία οργανικής νόσου ανευρίσκεται στο 5% του γενικού πληθυσμού.

Γιατί τα παιδιά υποφέρουν από χρόνια κοιλιακά άλγη;

Πιστεύεται ότι υπάρχει αυξημένη σπλαχνική υπερευαισθησία που αποδίδεται σε διαταραχή αλληλοεπίδρασης νευρώνων εγκεφάλου-εντέρου.

Ο Apley το 1958 όρισε ως χρόνια κοιλιακά άλγη την κατάσταση που περιλαμβάνει τουλάχιστον τρία επεισόδια κοιλιακού άλγους σε διάστημα τριών μηνών, μη σαφώς εντοπιζόμενο, το οποίο επιδρά στις καθημερινές δραστηριότητες του παιδιού.

Νεότεροι ερευνητές που ασχολήθηκαν με το θέμα, όρισαν τα κριτήρια της Ρώμης για τα κοιλιακά άλγη το 2006. Σύμφωνα με αυτά, διαχωρίζονται σε άλγη οργανικής αιτιολογίας και σε λειτουργικά κοιλιακά άλγη και έχουν διάρκεια μεγαλύτερη από δύο μήνες, με ένα τουλάχιστον επεισόδιο ανά εβδομάδα.

Συμπτώματα και σημεία ενδεικτικά οργανικής νόσου αποτελούν τα εξής:

Απώλεια βάρους ή επιβράδυνση της αύξησης
Εξωεντερικές εκδηλώσεις (πυρετός, αρθρίτιδα)
Παρατεινόμενη διάρροια
Έντονοι έμετοι, δυσφαγία
Αίμα στα κόπρανα
Εντόπιση του πόνου δεξιά άνω ή κάτω κοιλιακού τεταρτημόριου
Πόνος που ξυπνά το παιδί το βράδυ
Θετικό οικογενειακό ιστορικό έλκους / Φλεγμονώδους νοσήματος του εντέρο
Παθολογική φυσική εξέταση

Τα λειτουργικά κοιλιακά άλγη, σύμφωνα με τα κριτήρια της Ρώμης, διαχωρίζονται σε τέσσερις κλινικές οντότητες.

1. Χρόνια κοιλιακά άλγη που συνδυάζονται με δυσπεψία.

Μπορεί δηλαδή να συνοδεύονται από εμετούς, ναυτία, αίσθημα καύσου, αναγωγές ή ερυγές. Πρέπει να αποκλείονται οργανικά νοσήματα όπως γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος, πεπτικό έλκος, γαστρίτιδα από Helicobacterpylori, ηωσινοφιλική γαστρίτιδα, χολολιθίαση, παγκρεατίτιδα. Διαφορετικά, μπορεί να αποδοθούν και σε μία οντότητα που ονομάζεται λειτουργική δυσπεψία και χαρακτηρίζεται από την απουσία συμπτωμάτων «ενδεικτικών» για οργανική νόσο και φυσιολογικό εργαστηριακό έλεγχο.

2. Κοιλιακά άλγη που συνδυάζονται με μεταβολή των συνηθειών του εντέρου.

Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου υπάρχει και στην παιδική ηλικία. Είναι λειτουργικής αιτιολογίας, χαρακτηρίζεται από κοιλιακά άλγη άνω των δύο μηνών και συνοδεύεται τουλάχιστον από δύο ή περισσότερα από τα ακόλουθα: βελτίωση με αφόδευση, έναρξη πόνου με αλλαγή συχνότητας κενώσεων (λιγότερες από δύο ανά εβδομάδα ή περισσότερες από τέσσερις την ημέρα) ή έναρξη πόνου με αλλαγή σύστασης κενώσεων. Νοσήματα οργανικής αιτιολογίας που πρέπει να αποκλείονται είναι η μερική απόφραξη του λεπτού εντέρου, κοιλιοκάκη, ηωσινοφιλική γαστρεντεροπάθεια, ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου και δυσανεξία στη λακτόζη. Ο πόνος ή η διάρροια που αφυπνίζει το παιδί τη νύχτα, η απώλεια βάρους ή επιβράδυνση της αύξησης, οι εξωεντερικές εκδηλώσεις, το αίμα στα κόπρανα, το θετικό οικογενειακό ιστορικό για φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου και η αναιμία, αποτελούν ευρήματα ενδεικτικά για ύπαρξη οργανικού νοσήματος.

3. Σύνδρομο λειτουργικών κοιλιακών αλγών.

Χαρακτηρίζεται από συνεχές ή κατά διαστήματα κοιλιακό άλγος, το οποίο διαρκεί περισσότερο από δύο μήνες. Δεν συνοδεύεται από δυσπεψία ή μεταβολή των συνηθειών του εντέρου, αλλά παρουσιάζει συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, πόνο στα άκρα ή διαταραχές ύπνου.

4. Παροξυσμικά κοιλιακά άλγη.

Διακρίνονται από συνεχές ή κατά διαστήματα κοιλιακό άλγος άνω των δύο μηνών, χωρίς συνοδά συμπτώματα. Το σύνδρομο λειτουργικών κοιλιακών αλγών και τα παροξυσμικά κοιλιακά άλγη, πρέπει να διαχωρίζονται από καταστάσεις όπως δυσκοιλιότητα, παρασιτική λοίμωξη εντέρου, δυσανεξία υδατανθράκων, ατελής περιστροφή εντέρου, ηωσινοφιλική γαστρεντεροπάθεια και νόσος Crohn. Έλεγχος γίνεται αν τα συμπτώματα επιδεινώνονται με τον καιρό ή υπάρχει από την αρχή ένδειξη για οργανική νόσο.

Η διερεύνηση των χρόνιων κοιλιακών αλγών στηρίζεται στο συνδυασμό του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης, καθώς και του εργαστηριακού, ακτινολογικού ελέγχου και της ενδοσκόπησης.

Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει την καταγραφή βάρους, ύψους, ρυθμού ανάπτυξης, σταδίου ενήβωσης και της εξέτασης κατά συστήματα. Από την εξέταση της κοιλιάς αναζητούμε την εντόπιση πόνου, την ύπαρξη αναπηδώσας ευαισθησίας ή μάζας, το μέγεθος ήπατος και σπληνός, ενώ απαραίτητη είναι η εξέταση της περιπρωκτικής περιοχής.
Από τις εργαστηριακές δοκιμασίες μπορεί να βοηθήσουν η γενική αίματος, ο τύπος των λευκών, ΤΚΕ, CRP, γενική ούρων, καλλιέργεια, γενική κοπράνων, καλλιέργεια και παρασιτολογική, βιοχημικοί δείκτες, αμυλάση, screening κοιλιοκάκης και δοκιμασία λακτόζης.
Από τις ακτινολογικές εξετάσεις το υπερηχογράφημα κοιλιάς δίνει πληροφορίες για νοσήματα ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος και ουροποιογεννητικού συστήματος. Η διάβαση οισοφάγου - στομάχου - δωδεκαδακτύλου με παρατεταμένες λήψεις, βοηθά τον εντοπισμό ανατομικών ανωμαλιών και προβλημάτων κινητικότητας, ενώ ο βαριούχος υποκλυσμός μπορεί να έχει ένδειξη σε κάποιες περιπτώσεις έντονης δυσκοιλιότητας.
Τέλος, ο ενδοσκοπικός έλεγχος βοηθά σήμερα σημαντικά στη διερεύνηση των χρόνιων κοιλιακών αλγών στα παιδιά.

Ενδείξεις ενδοσκόπησης ανωτέρου πεπτικού είναι οι ακόλουθες:

α) Επίμονος πόνος άνω κοιλίας μη ανταποκρινόμενος σε συμπτωματική αγωγή.

β) Πόνος άνω κοιλίας με συνοδά συμπτώματα (επίμονη ναυτία, έμετοι, απώλεια βάρους, αίμα στα κόπρανα, νυχτερινό ξύπνημα). Ενδείξεις διαγνωστικής κολονοσκόπησης αποτελούν ο ανεξήγητος επίμονος πόνος κάτω κοιλίας, καθώς και η υποψία φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.

Όταν αποκλειστεί οργανικό νόσημα και τα συμπτώματά του αποδοθούν σε λειτουργική αιτιολογία, χρειάζεται ενημέρωση και εκπαίδευση της οικογένειας και άμεση αντιμετώπιση των ψυχολογικών παραγόντων. Στόχος της θεραπείας είναι η επιστροφή στις κανονικές δραστηριότητες και όχι η απόλυτη εξαφάνιση του πόνου. Φαρμακευτικές θεραπείες που μπορεί να εφαρμόζονται στους ενήλικες είναι αμφιβόλου αξίας για τα παιδιά.

Όσον αφορά την πρόγνωση, η χρονιότητα και εμμονή των συμπτωμάτων σχετίζεται με τη συμπεριφορά των γονέων στο πρόβλημα, ενώ υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ευερέθιστο έντερο ή διαταραχές ψυχισμού στην ενήλικο ζωή.

Συμπερασματικά, το ιστορικό και η φυσική εξέταση κατευθύνουν σημαντικά τη διαγνωστική προσέγγιση στο παιδί με χρόνια κοιλιακά άλγη. Εργαστηριακές εξετάσεις διενεργούνται όταν υπάρχουν «σημεία κινδύνου», διαφορετικά δεν είναι απαραίτητες, παρά μόνο για εφησυχασμό των γονέων. Τα χαρακτηριστικά της οικογένειας, παρά τα χαρακτηριστικά του παιδιού, επηρεάζουν τη χρονιότητα του προβλήματος.