Πρόληψη Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας και HPV σχετιζόμενες αλλοιώσεις

Εμμανουήλ Διακομανώλης
Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών
Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου ΙΑΣΩ

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ένας από τους συχνότερους γυναικολογικούς καρκίνους και αποτελεί τη δεύτερη κατά σειρά αιτία θανάτου σε παγκόσμια κλίμακα μετά τον καρκίνο του μαστού.

Στην Ευρώπη, η συχνότητα καρκίνου τραχήλου μήτρας, μολονότι έχει υποχωρήσει εντυπωσιακά με την εφαρμογή του τεστ Παπανικολάου σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα και τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου μεταξύ των νέων γυναικών.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί τον πλέον μελετημένο καρκίνο στον άνθρωπο, ο οποίος μπορεί να προληφθεί αν διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί έγκαιρα και του οποίου η αιτιολογία είναι πλέον γνωστή. Η μόλυνση με ορισμένους ογκογόνους τύπους HPV είναι απαραίτητη και αναγκαία προϋπόθεση για την ανάπτυξη προκαρκινικών αλλοιώσεων και τελικά διηθητικού καρκίνου.

Μετάδοση

"Η λοίμωξη μεταδίδεται εύκολα με τη σεξουαλική επαφή και εκατομμύρια γυναίκες σε όλο τον κόσμο μολύνονται κάθε μέρα με αυτόν τον τρόπο."

Η πιθανότητα λοίμωξης είναι συχνότερη στις νέες σεξουαλικά ενεργές γυναίκες. Ο κίνδυνος απόκτησης μίας νέας HPV λοίμωξης στην εφηβεία αυξάνει κατακόρυφα και είναι ανάλογος με τον ρυθμό εναλλαγής των σεξουαλικών συντρόφων. Το 75% των HPV λοιμώξεων συμβαίνει στην ηλικία αυτή.

Ο κίνδυνος απόκτησης νέας λοίμωξης κορυφώνεται στην ηλικία των 20 ετών περίπου, για να μειωθεί προοδευτικά μέχρι την ηλικία των 35 ετών και στη συνέχεια ακολουθεί σταθερή πτωτική πορεία. Η HPV λοίμωξη είναι συνήθως παροδική και υπολογίζεται ότι το 80% περίπου των λοιμώξεων, θα έχουν υποχωρήσει τους επόμενους 18-24 μήνες χωρίς καμία ιατρική παρέμβαση.

Παράγοντες κινδύνου

"Η ηλικία της γυναίκας, όπως ήδη αναφέρθηκε φαίνεται να αποτελεί τον πλέον σταθερό παράγοντα κινδύνου."

Στη νεαρή ηλικία και ιδιαίτερα στην εφηβεία, διαμορφώνεται μία νέα περιοχή στον τράχηλο της μήτρας, η οποία φαίνεται να παρουσιάζει μία ιδιαίτερη ευαισθησία στην καρκινογένεση. Η περιοχή αυτή ονομάζεται «ζώνη μετάπλασης», βρίσκεται κοντά στο έξω τραχηλικό στόμιο και καλύπτεται από ένα λεπτό και ευάλωτο επιθήλιο που ονομάζεται «μεταπλαστικό επιθήλιο». Η μόλυνση με τον HPV γίνεται κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής και η ενσωμάτωση του γενετικού υλικού, DNA του ιού, στα κύτταρα της περιοχής αυτής θεωρείται ότι αποτελεί το βασικό ερέθισμα για την ανάπτυξη προκαρκινικών αλλοιώσεων και πιθανόν διηθητικού καρκίνου όταν η λοίμωξη επιμείνει για πολλά χρόνια.

Παράγοντες που ευνοούν τη λοίμωξη, εκτός από τη νεαρή ηλικία έναρξης των σεξουαλικών επαφών θεωρούνται επίσης:

• η ηλικία της πρώτης σεξουαλικής επαφής,
• ο αριθμός των σεξουαλικών συντρόφων,
• το χρονικό διάστημα γνωριμίας πριν την έναρξη των σεξουαλικών επαφών,
• ο αριθμός προηγούμενων σεξουαλικών συντρόφων του σεξουαλικού συντρόφου και
• η μη σταθερή χρήση προφυλακτικού.

Η συνεχής χρήση προφυλακτικού φαίνεται να μειώνει, αλλά δεν εξαφανίζει τον κίνδυνο λοίμωξης από το ιό HPV σε γυναίκες που αρχίζουν να έχουν επαφές.

Επιπλέον, η σταθερή χρήση προφυλακτικού κατά τη διάρκεια της λοίμωξης βρέθηκε, σε ορισμένες μελέτες, να βοηθά στην υποχώρηση της HPV λοίμωξης. Άλλοι παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την εξέλιξη μίας HPV μόλυνσης είναι το κάπνισμα, η μακροχρόνια χρήση αντισυλληπτικών, η συνύπαρξη άλλων σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων, όπως ο έρπης και τα χλαμύδια καθώς και η ανοσοκαταστολή ιδιαίτερα σε άτομα στα οποία συνυπάρχει λοίμωξη με HIV.

Πρόληψη

"Ο πληθυσμιακός έλεγχος (screening) με το τεστ Παπανικολάου μπορεί να έχει μειώσει σημαντικά την επίπτωση (νέες λοιμώξεις) καρκίνου τραχήλου μήτρας σε ορισμένες χώρες με καλά οργανωμένα προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου, αλλά όχι σε όλες."

Σημαντική προϋπόθεση πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι, η δυνατότητα παραπομπής για κολποσκόπηση των γυναικών με παθολογικά τεστ Παπανικολάου και η θεραπεία των ιστολογικά επιβεβαιωμένων υψηλόβαθμων επιθηλιακών αλλοιώσεων CIN 2, 3 από ειδικά εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό.

Νέες τεχνολογίες ηλεκτροχειρουργικής (LOOP) και ακτίνες LASER CO2 βοηθούν αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας και βελτιώνουν την ακρίβεια της χειρουργικής εκτέλεσης με πολύ καλά θεραπευτικά αποτελέσματα.

Ο τρόπος αυτός πρόληψης καρκίνου τραχήλου μήτρας, όπως εφαρμόζεται σήμερα είναι γνωστός ως «δευτερογενής πρόληψη» και προφανώς παρουσιάζει πλεονεκτήματα αλλά και πολλά προβλήματα, τα οποία αφορούν κυρίως:

• στην πληθυσμιακή κάλυψη ευαίσθητων ομάδων γυναικών, ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες,
• στις δυσκολίες ανίχνευσης του αδενοκαρκινώματος, ενός ιδιαίτερου τύπου καρκίνου, που προσβάλλει συχνότερα τις νέες γυναίκες και δεν είναι εύκολο να διαγνωσθεί με το τεστ Παπανικολάου,
• στις πιθανές επιπλοκές της θεραπείας, όπως οι αποβολές και ο πρόωρος τοκετός, ιδιαίτερα σε γυναίκες που έχουν υποστεί ανεξέλεκτες θεραπείες.

Είναι σημαντικό να υπενθυμίσουμε ότι το Test Παπανικολάου δεν είναι ένα διαγνωστικό test, το οποίο προσφέρει ακριβή διάγνωση, αλλά ένα test διαλογής (Screening Test) με χαμηλή ευαισθησία, που αποκαλύπτει τις γυναίκες εκείνες, αλλά όχι όλες, που πιθανόν να χρειαστούν περαιτέρω έλεγχο.

HPV DNA test

"Η ανάγκη βελτίωσης των μεθόδων πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι επομένως προφανής και αυτή η ανάγκη οδήγησε σε ένα νέο τεστ, με μεγαλύτερη ευαισθησία που βασίζεται στην ανίχνευση και ταυτοποίηση του DNA του ιού. Το τεστ αυτό είναι γνωστό σαν HPV - DNA test και λαμβάνεται με την ίδια τεχνική όπως το τεστ Παπανικολάου. Με την τεχνική αυτή είναι εφικτή η τυποποίηση, δηλαδή η ανίχνευση του γενότυπου του ιού."

Η επιλογή του HPV DNA test, που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη στηρίζεται σήμερα σε ορισμένα αυστηρά επιστημονικά κριτήρια, τα οποία αφορούν την κλινική αξιολόγηση (clinical validation) του τεστ. Τα κριτήρια αυτά αφορούν κυρίως στην αναλυτική ευαισθησία και ειδικότητα που έχει το τεστ.

Το 2013 υπήρχαν στην αγορά 173 διαφορετικά HPV DNA tests, αλλά πολύ λίγα από αυτά έχουν πιστοποιηθεί από την υπηρεσία FDA (Food and Drug Administration) της Αμερικής ή την αντίστοιχη Ευρωπαϊκή εταιρεία EMEA (European Medicines Evaluation Agency) για κλινική εφαρμογή.

Το HPV DNA test αφορά την ανίχνευση HPV τύπων υψηλού κινδύνου (HR- HPV). Η ανίχνευση τύπων χαμηλού κινδύνου δεν έχει ιδιαίτερη σημασία, για τη διερεύνηση γυναικών με παθολογικά κυτταρολογικά ευρήματα.

Αντιμετώπιση

Ασθενείς με ιστολογική διάγνωση CIN 1

Γυναίκες με ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις χαμηλού βαθμού (CIN 1), έχουν ένα άγνωστο αλλά χαμηλό κίνδυνο εξέλιξης της επιθηλιακής βλάβης. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων CIN 1 προκαλούνται από τύπους HPV χαμηλού κινδύνου, με ελάχιστο δυναμικό καρκινογένεσης. Η ιστολογική διάγνωση CIN 1 θεωρείται ότι σχετίζεται με μικρότερο κίνδυνο εξέλιξης της επιθηλιακής βλάβης σε καρκίνο τραχήλου μήτρας, απ’ότι η κυτταρολογική διάγνωση χαμηλόβαθμης ενδοεπιθηλιακής βλάβης (LSIL ή ASCUS). Οι περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις θα υποχωρήσουν μόνες, εάν τους δοθεί αρκετός χρόνος γι’αυτό.

Θεραπεία γυναικών με ιστολογική διάγνωση CIN 1 εξαρτάται από άλλες παραμέτρους όπως:

• η ηλικία της ασθενού
• η επιμονή της HPV λοίμωξης\
• η διάρκεια επιμονής της λοίμωξης
• η θέληση και συμμόρφωση της ασθενούς για συστηματική παρακολούθηση.

Ασθενείς με ιστολογική διάγνωση CIN 2

Το CIN 2 αποτελεί μία «ενδιάμεση» κατηγορία υψηλόβαθμων αλλοιώσεων, όπου τα μισά μόνο περιστατικά θα έχουν γνήσιες δυσπλαστικές αλλοιώσεις, αλλά η διάκριση αυτών των περιπτώσεων είναι δύσκολη και γι’αυτό το λόγο, γυναίκες που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία αντιμετωπίζονται προς το παρόν όπως και οι γυναίκες με ιστολογική διάγνωση CIN 3. Παρ’όλα αυτά τα ποσοστά υποχώρησης του CIN 2 στις νέες γυναίκες είναι ιδιαίτερα σημαντικά και γι’αυτό το λόγο, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να επιλέξει την κατάλληλη αντιμετώπιση, ανάλογα με την περίπτωση.

Ασθενείς με ιστολογική διάγνωση CIN 3

Το CIN 3 είναι το στάδιο που προηγείται του διηθητικού καρκίνου και θα πρέπει να θεραπεύεται άμεσα, εκτός εάν η διάγνωση γίνεται στην εφηβεία ή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία CIN 3 δεν αποτελεί απειλή για την εγκυμοσύνη ή άμεση απειλή για τη ζωή της γυναίκας και η θεραπεία μπορεί να αναβληθεί μετά τον τοκετό. Θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνοδεύεται από σημαντικό κίνδυνο αιμορραγίας ή απώλειας της εγκυμοσύνης.

Στην περίπτωση πολύ νέων γυναικών με CIN 3, ιδιαίτερα στη διάρκεια της εφηβείας, άμεση θεραπεία ή παρακολούθηση για μία περίοδο 12 μηνών είναι αποδεκτή σύμφωνα με νεότερες οδηγίες (2012) της Αμερικανικής Εταιρίας Παθολογίας Τραχήλου και Κολποσκόπησης ( ASCCP).

Εάν κατά το χρονικό αυτό διάστημα η κολποσκοπική βλάβη επιμένει ή η κυτταρολογική διάγνωση είναι HSIL, τότε προτείνεται επανάληψη της βιοψίας για την επιβεβαίωση της επιθηλιακής βλάβης, πριν από τη λήψη της τελικής απόφασης για θεραπεία.
HPV σχετιζόμενες αλλοιώσεις σε άλλες ανατομικές περιοχές

"Η σημασία μίας HPV λοίμωξης δεν αφορά όμως μόνο τον τράχηλο αλλά και άλλες ανατομικές περιοχές του κατώτερου γεννητικού συστήματος της γυναίκας, όπως ο κόλπος, το αιδοίο και ο πρωκτός στις οποίες δεν δίδεται συνήθως ιδιαίτερη προσοχή."

Είναι αλήθεια ότι οι καρκίνοι αυτοί είναι σχετικά σπάνιοι, αποτελούν το 2-3% όλων των γυναικολογικών καρκίνων, όμως σχετίζονται στενά με την HPV λοίμωξη της οποίας η συχνότητα και η επίπτωση γίνεται ολοένα και πιο συχνή, ιδιαίτερα σε άτομα νεότερης ηλικίας.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον και ανησυχία συγκεντρώνουν επίσης, πρόσφατα στοιχεία που αφορούν τις HPV σχετιζόμενες λοιμώξεις στη στοματική κοιλότητα.

Ο βλεννογόνος της στοματικής κοιλότητας, παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με τον βλεννογόνο της γεννητικής περιοχής και κατά συνέπεια η παρουσία διαφόρων HPV τύπων σε επιθηλιακές βλάβες της στοματικής κοιλότητας είναι αναμενόμενη και σχετίζεται με την ευρεία διάδοση εναλλακτικών σεξουαλικών πρακτικών. Οι τύποι HPV 16 και 18 σχετίζονται με το υψηλό ποσοστό καρκίνου στην στοματοφαρυγγική κοιλότητα, όπως δείχνουν πρόσφατες επιστημονικές μελέτες από διάφορες Ευρωπαϊκές χώρες.

Τα νέα αυτά στοιχεία δείχνουν ότι HPV θετικοί καρκίνοι της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας, αντιπροσωπεύουν μία νέα παθολογική οντότητα, διακριτή από HPV αρνητικούς όγκους, με ειδικό μοριακό φαινότυπο και μοναδικό μηχανισμό κακρκινογένεσης, που είναι ανεξάρτητος και δεν σχετίζεται με τους συνήθεις παράγοντες κινδύνου, κάπνισμα και αλκοόλ.

Εμβόλια

"Η ανάπτυξη των προφυλακτικών HPV εμβολίων στην ιδιαίτερη αυτή συγκυρία είναι σημαντική. Τα εμβόλια εναντίον του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (Gardasil: τετραδύναμο, εναντίον των τύπων HPV 6,11,16,18 και Cervarix: διδύναμο, εναντίον των τύπων HPV 16,18) μπορεί να προστατεύουν από τη νόσο και σε άλλες ανατομικές περιοχές."

Η προσπάθεια αντιμετώπισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και όχι μόνο στηρίζεται σήμερα στην πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή τον εμβολιασμό των νέων γυναικών, πριν αυτές μολυνθούν με τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV). Η ανάπτυξη των προφυλακτικών HPV εμβολίων εναντίων του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, θεωρείται μεγάλη επίτευξη της ιατρικής επιστήμης και τα αποτελέσματα του εμβολιασμού νέων γυναικών είναι ήδη εμφανή και εντυπωσιακά.

Τα εμβόλια, που έχουν παρασκευαστεί σήμερα, είναι προφυλακτικά και όχι θεραπευτικά, δηλαδή αφορούν γυναίκες που δεν έχουν ακόμη μολυνθεί από τους τύπους του ιού από τους οποίους προστατεύουν. Προηγούμενη HPV μόλυνση ή θεραπεία δεν αποτελούν αντένδειξη για εμβολιασμό και ο εμβολιασμός προσφέρει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα, τα οποία δεν μπορούν να αναλυθούν στη σύντομη αυτή ανασκόπηση.

Σήμερα, έχουν γίνει περισσότερες από 150 εκατομμύρια δόσεις HPV εμβολίων, σε περισσότερες από 110 χώρες. Και τα δύο εμβόλια έχουν αποδείξει ότι είναι ασφαλή και αποτελεσματικά και θέλουμε να ενθαρρύνουμε όλες τις νέες γυναίκες να εμβολιασθούν προληπτικά.

Για όλους αυτούς τους λόγους, οι γυναίκες χρειάζονται σήμερα συστηματικό και εξειδικευμένο έλεγχο για την ανίχνευση, αξιολόγηση και θεραπεία των HPV σχετιζόμενων αλλοιώσεων προτού αυτές εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο.