Τοξόπλασμα και εγκυμοσύνη - Συμπτώματα, Κίνδυνοι & Θεραπεία

Τι είναι το Τοξόπλασμα;

Το τοξόπλασμα (toxoplasma gondii) αποτελεί ενδοκυττάριο παράσιτο και αναγνωρισμένη αιτία συγγενούς λοίμωξης για περισσότερες από έξι δεκαετίες. Κύριος ξενιστής του είναι η γάτα, η οποία αποβάλλει τις ωοκύστεις του παρασίτου με τα περιττώματά της στο περιβάλλον.

Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι 25-30% περίπου των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας έχουν νοσήσει από τοξόπλασμα. Σε άλλες χώρες, όπου είναι συχνότερη η κατανάλωση ατελώς μαγειρεμένου κρέατος, όπως η Γαλλία και η Γερμανία, το ποσοστό αυτό είναι υψηλότερο και υπερβαίνει το 60%.

Μετάδοση

Κύριους παράγοντες κινδύνου για μόλυνση από τοξόπλασμα αποτελούν:

1. η επαφή και ο καθαρισμός χώρου με περιττώματα γάτας
2. η κηπουρική χωρίς γάντια
3. η κατανάλωση ωμών και όχι καλά πλυμένων φρούτων και λαχανικών.

Επιπλέον τρόποι μετάδοσης είναι η βρώση ανεπαρκώς μαγειρεμένου κρέατος όπως αρνί, χοιρινό και μοσχάρι αλλά και η χρήση οικιακών σκευών ή μαχαιριών που δεν έχουν καθαριστεί καλά μετά την επαφή τους με ωμό κρέας. Σε άλλες αναπτυσσόμενες χώρες, η μετάδοση είναι δυνατόν να αφορά και την πόση μολυσμένου νερού.

Συμπτώματα κατά την εγκυμοσύνη

Η έγκυος γυναίκα με οξεία λοίμωξη από τοξόπλασμα είναι συνήθως ασυμπτωματική ή εμφανίζει ήπια και άτυπη συμπτωματολογία. Επομένως, είναι πολύ δύσκολη η διάγνωση χωρίς εργαστηριακό έλεγχο. Σε λιγότερες από 10% των περιπτώσεων εκδηλώνονται συμπτώματα όπως:

• Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια
• Πυρετός
• Μυαλγίες
• Αρθραλγίες
• Ηπατοσπληνική Διόγκωση
• Δερματικό Εξάνθημα

Κίνδυνοι κατά την κύηση

Ανεξάρτητα ωστόσο από την εμφάνιση ή μη κλινικών εκδηλώσεων, προκύπτει κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης στο έμβρυο. Ο κίνδυνος μετάδοσης αυξάνει με τις εβδομάδες κύησης και υπολογίζεται σε 15% στο πρώτο τρίμηνο, 44% στο δεύτερο και 70% στο τρίτο τρίμηνο της κύησης.

Αντίστροφα, όμως, ο κίνδυνος αποβολής, σοβαρών ενδοκρανιακών βλαβών και νευροαναπτυξιακών διαταραχών στο νεογνό αυξάνει κατά την αρχή της κύησης και σε περίπτωση καθυστέρησης στην έναρξη της αγωγής.

Διάγνωση

Η θετικοποίηση των IgM και των IgG αντισωμάτων γίνεται εντός 7 και 14 ημερών από τη τοξοπλασματική λοίμωξη αντίστοιχα. Τα IgM αντισώματα είναι δυνατό να παραμείνουν θετικά για περισσότερο από ένα χρόνο και για το λόγο αυτό επιβάλλεται η προσεκτική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων.

Η εργαστηριακή διάγνωση της λοίμωξης από τοξόπλασμα στην έγκυο βασίζεται στη θετικοποίηση των IgM ή αύξηση του τίτλου IgG αντισωμάτων σε δύο διαφορετικά δείγματα με χρονική απόσταση 2-4 εβδομάδων.

Σε αμφίβολα αποτελέσματα, η ανίχνευση IgA αντισωμάτων και η χαμηλή συγγένεια IgG αντισωμάτων (IgG avidity) αποτελούν δείκτες ενδεικτικούς πρόσφατης λοίμωξης από T. Gondii. Οι γυναίκες που μολύνθηκαν πριν τη σύλληψη, με ελάχιστες εξαιρέσεις, δεν μεταδίδουν τη λοίμωξη στο έμβρυο. Επιπλέον, η συγγενής τοξοπλάσμωση στα πλαίσια μητρικής επαναλοίμωξης είναι εξαιρετικά σπάνια.

Η αξιολόγηση της εγκύου για τοξοπλάσμωση με αιματολογικές εξετάσεις αποτελεί κύριο μέλημα του γυναικολόγου από την αρχή της κύησης.

Σε περίπτωση που ο έλεγχος είναι ενδεικτικός παλαιάς λοίμωξης από τοξόπλασμα δεν απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση, ενώ σε αμφίβολες περιπτώσεις ο έλεγχος συμπληρώνεται με έλεγχο συγγένειας αντισωμάτων (IgG avidity test). Σε γυναίκες με αρνητικό ορολογικό έλεγχο IgG και IgM είναι αναγκαία η τακτική εργαστηριακή παρακολούθηση κάθε 4-6 εβδομάδες καθ’ όλη τη διάρκεια της κύησης.

Θεραπευτικοί χειρισμοί

Σε αμφίβολες περιπτώσεις η εγκυμονούσα τίθεται αρχικά σε φαρμακευτική αγωγή με σπιραμυκίνη.

Σε περιπτώσεις επιβεβαιωμένης οξείας τοξοπλάσμωσης, αλλά και σε ισχυρή υποψία βάσει της πορείας των ορολογικών δεικτών, ο έλεγχος συμπληρώνεται με αξιολόγηση του εμβρύου με αμνιοπαρακέντηση και μηνιαία υπερηχογραφική παρακολούθηση.

Σε περίπτωση θετικού μοριακού ελέγχου του αμνιακού υγρού ή επί υπερηχογραφικών ευρημάτων, η φαρμακευτική αγωγή για την έγκυο τροποποιείται σε πυριμεθαμίνη, σουλφαθειαζίνη και φολινικό οξύ, συνήθως μετά τις 18 εβδομάδες κύησης. Παράλληλα, το ίδιο το νεογνό μετά τη γέννηση θα υποβληθεί σε περαιτέρω εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο και επί ενδείξεων θα λάβει ανάλογη φαρμακευτική αγωγή για ένα έτος.

Σε περίπτωση τοξοπλάσμωσης στην εγκυμοσύνη ο διαγνωστικός έλεγχος ενδομήτριας λοίμωξης και η υπερηχογραφική παρακολούθηση πραγματοποιείται στα εξειδικευμένα τμήματα του ΙΑΣΩ Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική. Την εποπτεία αναφορικά με τη φαρμακευτική αγωγή που πρέπει να λάβει η έγκυος αναλαμβάνει το Λοιμωξιολογικό Τμήμα του ΙΑΣΩ.

Μετά τη γέννηση η παρακολούθηση, έλεγχος και ενδεχόμενη θεραπεία του νεογνού για συγγενή τοξοπλάσμωση πραγματοποιείται από το Λοιμωξιολογικό Τμήμα του ΙΑΣΩ Παίδων σε συνεργασία με τη Μονάδα Νεογνών.

Προφύλαξη

Η καλύτερη θεραπεία, ωστόσο, είναι η πρόληψη και αυτό ταιριάζει απόλυτα στην περίπτωση της τοξοπλάσμωσης στην κύηση. Η έγκυος είναι αναγκαίο να ενημερώνεται για τους κινδύνους και να προφυλάσσεται κατάλληλα.

Αναλυτικότερα συστήνεται:

• η κατανάλωση μόνο καλά μαγειρεμένου κρέατος ή εναλλακτικά κρέατος που έχει συντηρηθεί στους -20o C τουλάχιστον για 24 ώρες
• το σχολαστικό πλύσιμο μαχαιριών και άλλων αντικειμένων οικιακής χρήσης σε επαφή με ωμό κρέας πριν την επαναχρησιμοποίησή τους
• το σχολαστικό πλύσιμο των χεριών και των ωμών λαχανικών πριν την κατανάλωση
• η χρήση γαντιών κατά την κηπουρική
• η αποφυγή ενασχόλησης με περιττώματα γάτας
• η σίτιση της γάτας με ξηρά τροφή ή κονσέρβες και η παραμονή της σε οικόσιτο περιβάλλον
• η καθημερινή απομάκρυνση των περιττωμάτων γάτας με στόχο την αποφυγή διασποράς των ωοκύστεων

Σε περίπτωση τέλος οξείας τοξοπλάσμωσης σε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας, η προσπάθεια σύλληψης-κύηση είναι ασφαλές να πραγματοποιείται μετά από διάστημα τουλάχιστον 4-6 μηνών.

Η περαιτέρω καθοδήγηση δίνεται εξατομικευμένα από το θεράποντα μαιευτήρα-γυναικολόγο σε συνεργασία με λοιμωξιολόγο.

Χριστίνα Λιάκου, MD, PhD, Παιδίατρος-Λοιμωξιολόγος, Συνεργάτης ΙΑΣΩ Παίδων