Πολύδυμη κύηση: τι πρέπει να γνωρίζω και τι να περιμένω στα παιδιά

Μαρία Σίμου MD, PhD
Μαιευτήρας – γυναικολόγος
ειδικός Ιατρικής Εμβρύου,
(fetal medicine diploma FMF),
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Συνεργάτης τμήματος Ιατρικής Εμβρύου
ΙΑΣΩ – υπεύθυνη ‘’TWIN CLINIC’’

 

Η επίπτωση των πολύδυμων κυήσεων έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Πιθανές αιτίες είναι η μεγαλύτερη ηλικία των νέων μητέρων, οπότε και η πιθανότητα αυτόματης σύλληψης πολύδυμων κυήσεων αυξάνει, ενώ παράλληλα έχει αυξηθεί η χρήση της τεχνολογίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης, οπότε και προκύπτουν περισσότερες δίδυμες / πολύδυμες κυήσεις.

Αυτές οι κυήσεις παρουσιάζουν αυξημένο αριθμό επιπλοκών και συνεπώς χρήζουν παρακολούθηση από εξειδικευμένο ιατρό με εμπειρία.

Τύποι πολύδυμων κυήσεων

Υπάρχουν δύο τύποι δίδυμων κυήσεων:

Μονοζυγωτικά δίδυμα: Αυτά τα δίδυμα λέγονται συνήθως πανομοιότυπα και προκύπτουν από την υποδιαίρεση ενός εμβρύου σε δύο όμοια έμβρυα λίγες ημέρες μετά τη σύλληψη.

Διζυγωτικά δίδυμα: Πρόκειται για τα ανόμοια δίδυμα, όπως προκύπτουν από τη γονιμοποίηση δύο διαφορετικών εμβρύων.

Κάθε κύημα περιβάλλεται από δύο μεμβράνες, την εξωτερική μεμβράνη (χόριο) και την έσω μεμβράνη (άμνιο). Από το χόριο προκύπτουν προσεκβολές που δημιουργούν μελλοντικά τον πλακούντα. Ο πλακούντας είναι ένα πολύπλοκο όργανο, που βρίσκεται σε συνέχεια με τη μήτρα και παρέχει στο έμβρυο τα απαραίτητα για την ανάπτυξή του θρεπτικά υλικά και οξυγόνο. Το μωρό συνδέεται με τον πλακούντα μέσω του ομφαλίου λώρου.

Τα δίδυμα, επίσης, διαχωρίζονται ανάλογα με τον αριθμό των πλακούντων και άρα και των διαφορετικών χορίων. Αυτό λέγεται χοριονικότητα.

Μονοχοριακά δίδυμα: Τα μωρά μοιράζονται τον ίδιο πλακούντα και υπάρχει μόνο μία μεμβράνη χορίου ανάμεσά τους. Κάθε μωρό έχει τη δική του αμνιακή μεμβράνη, οπότε βρίσκονται σε διαφορετικό σάκο. Αυτή η κύηση λέγεται μονοχοριακή διαμνιακή κύηση (MCDA). Κάποιες φορές, τα μωρά βρίσκονται στον ίδιο αμνιακό σάκο. Αυτή η κύηση λέγεται μονοχοριακή μονοαμνιακή (MCMA) και συμβαίνει στο 5% των μονοχοριακών κυήσεων. Σε 1% των περιπτώσεων μονοχοριακών διδύμων τα δίδυμα είναι σιαμαία.

Διχοριακά δίδυμα: Κάθε μωρό τρέφεται από τον δικό του πλακούντα και περιβάλλεται από τη δική του αμνιακή και χοριονική μεμβράνη. Η συγκεκριμένη κύηση ονομάζεται διχοριακή διαμνιακή (DCDA).

Από τα μονοζυγωτικά δίδυμα, 35% είναι διχοριακά και 65% είναι μονοχοριακά.

Γιατί είναι σημαντική η χοριονικότητα;

Η χοριονικότητα αποτελεί καθοριστικό παράγοντα επιπλοκών στην πολύδυμη κύηση, με τα μονοχοριακά δίδυμα να συγκεντρώνουν περισσότερες επιπλοκές, λόγω του διαμερισμού κοινού πλακούντα και κοινής κυκλοφορίας.

Επιπλοκές στα μονοχοριακά δίδυμα

Εκλεκτικός περιορισμός της αύξησης (FGR)

Σε 10% των μονοχοριακών διδύμων, η πλακουντιακή μάζα κατανέμεται άνισα ανάμεσα στα έμβρυα. Ως αποτέλεσμα, ένα από τα δύο μωρά είναι σημαντικά μικρότερο, συχνά από την αρχή της κύησης.

Σύνδρομο Έμβρυο – εμβρυικής Μετάγγισης (TTTS)

Στον πλακούντα των μονοχοριακών διδύμων υπάρχουν αγγεία – αναστομώσεις στην επιφάνεια του πλακούντα. Μέσω αυτών των αγγείων υπάρχει άνιση κατανομή αίματος ανάμεσα στα δύο έμβρυα, με το ένα έμβρυο να παίρνει πολύ περισσότερο αίμα έναντι του άλλου. Ως αποτέλεσμα, δημιουργείται διαφορά στο αμνιακό υγρό, με το μεγαλύτερο μωρό να έχει αυξημένο αμνιακό υγρό και το μικρό μωρό πολύ λίγο υγρό. Η κατάσταση αυτή επιπλέκει 10% των μονοχοριακών διαμνιακών διδύμων.

Εμβρυική απώλεια ενός από τα δύο έμβρυα

Λόγω των αγγειακών αναστομώσεων ανάμεσα στα έμβρυα, το καλώς έχειν του ενός εμβρύου εξαρτάται άμεσα από το άλλο. Έτσι, στο δυσάρεστο συμβάν ενδομήτριας απώλειας του ενός μωρού, υπάρχει σημαντικός κίνδυνος απώλειας ή αναπηρίας (κυρίως νευρολογικής) και του άλλου μωρού.

Δομική ανωμαλία

Υπάρχει σημαντικός κίνδυνος δομικής ανωμαλίας στα μονοχοριακά δίδυμα, με 4% των περιπτώσεων η ανωμαλία να αφορά μόνο ένα από τα δύο έμβρυα.

Επιπλοκές στα διχοριακά δίδυμα

Ενδομήτριος περιορισμός της αύξησης (sFGR)

Σε ένα 20% των διχοριακών διδύμων παρατηρείται σημαντική διαφορά στην ανάπτυξή τους, με το ένα από τα έμβρυα να μην αναπτύσσεται καλά. Πιθανή αιτιολογία είναι πλακουντιακή ανεπάρκεια σε έναν από τους δύο πλακούντες. Η πιθανότητα αυτή είναι πιο συχνή όταν η διαφορά στην ανάπτυξη των διδύμων ξεπερνά το 18 -20%.

Δομική ανωμαλία

Το ρίσκο δομικής ανωμαλίας δεν αυξάνει σε διχοριακά δίδυμα. Δεδομένου όμως ότι πρόκειται για δύο μωρά, η πιθανότητα δομικής ανωμαλίας στην κύηση, τουλάχιστον σε ένα από τα δύο μωρά, είναι διπλάσια από μονήρη κύηση.

Πρόωρος τοκετός

Ο πρόωρος τοκετός πριν από τις 32-33 εβδομάδες κύησης είναι κύρια αιτία επιπλοκών στις πολύδυμες κυήσεις. Το ρίσκο αυτό είναι μόλις 1% σε μονήρη κύηση, ενώ αυξάνει 10% σε διχοριακά δίδυμα και 15% σε μονοχοριακά δίδυμα, λόγω της εμφάνισης επιπλοκών από τις αναστομώσεις του πλακούντα. Συνεπώς, η μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας κατά την υπερηχογραφική εξέταση στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο, βοηθά στην πρόληψη και ορθή αντιμετώπιση επικείμενης προωρότητας.

Αντιμετώπιση

Η χοριονικότητα των διδύμων καθορίζεται κατά το υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας στο πρώτο τρίμηνο, ελέγχοντας τον πλακούντα και τις μεμβράνες. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από τη χοριονικότητα.

Διχοριακή κύηση

Στο υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας ελέγχεται το μέγεθος των εμβρύων και οι δομές τους. Καθορίζεται το ρίσκο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες ξεχωριστά σε κάθε έμβρυο, συνδυάζοντας τη μέτρηση του υγρού στον αυχένα του εμβρύου με ορμόνες στο αίμα της μητέρας. Επεμβατικό τεστ (λήψη τροφοβλάστης/αμνιοπαρακέντησης) θα συζητηθεί ανάλογα με τα ευρήματα. Επόμενη υπερηχογραφική εξέταση συνιστάται στις 20 -22 εβδομάδες και ακολούθως κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τις 36 εβδομάδες.

Μονοχοριακή διαμνιακή κύηση

Στο υπερηχογράφημα της αυχενικής διαφάνειας ελέγχεται το μέγεθος των εμβρύων και οι δομές τους. Καθορίζεται το ρίσκο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες, συνδυάζοντας τη μέτρηση του υγρού στον αυχένα του εμβρύου με ορμόνες στο αίμα της μητέρας. Επειδή τα δίδυμα είναι όμοια, θα προκύψει μόνο ένα ρίσκο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Επεμβατικό τεστ (λήψη τροφοβλάστης/αμνιοπαρακέντησης) θα συζητηθεί ανάλογα με τα ευρήματα. Επόμενη υπερηχογραφική εξέταση συνιστάται στις 16 εβδομάδες και κάθε 2 εβδομάδες, μέχρι τις 36 εβδομάδες, εάν δεν υπάρχουν επιπλοκές.

Αντιμετώπιση επιπλοκών σε μονοχοριακές κυήσεις: sFGR και TTTS

To σύνδρομο TTTS αποτελεί επιπλοκή που αφορά μόνο τα μονοχοριακά δίδυμα και είναι η πιο συχνή αιτία εμβρυικής απώλειας και αναπηρίας στα μονοχοριακά δίδυμα. Χαρακτηρίζεται από σημαντική διαφορά στο αμνιακό υγρό ανάμεσα στα δύο έμβρυα, αυξημένο αμνιακό υγρό γύρω από το έμβρυο δέκτη και ελάχιστο αμνιακό υγρό γύρω από το έμβρυο δότη. Η αιτία ανάπτυξης του συνδρόμου είναι πλακουντιακές αγγειακές αναστομώσεις ανάμεσα στα δύο έμβρυα.

Πόσο συχνό είναι;

1 στα 10 μονοχοριακά δίδυμα θα αναπτύξουν σύνδρομο TTTS.

Πότε και πώς διαγιγνώσκεται;

H διάγνωση είναι υπερηχογραφική, συνήθως ανάμεσα στις 16 και 26 εβδομάδες.

Υπάρχει θεραπεία;

To σύνδρομο ΤΤΤS συμβαίνει στο πρώιμο στάδιο της κύησης, όταν ο τοκετός δεν αποτελεί επιλογή, επειδή τα έμβρυα είναι ακόμα πολύ πρόωρα. Συνεπώς, υπάρχει σημαντική θνητότητα και νοσηρότητα χωρίς θεραπευτική παρέμβαση, με πιθανή αποβολή ή εμβρυική απώλεια του ενός ή και των δύο εμβρύων.

Ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία;

Θεραπευτική παρέμβαση με laser χρησιμοποιείται για να αποκοπούν οι αναστομώσεις στην επιφάνεια του πλακούντα και να διαχωριστούν οι αιματικές κυκλοφορίες ανάμεσα στα δύο έμβρυα. Η διαδικασία ενέχει ρίσκο αποβολής/πρόωρου τοκετού σε ποσοστό 10-15% μέσα στις επόμενες 6 εβδομάδες από την επέμβαση.

Ποια είναι η πρόγνωση μετά τη διαδικασία;

Η πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο του συνδρόμου κατά τη διάγνωση και από τη συνύπαρξη ή όχι εκλεκτικού περιορισμού της αύξησης. Σε περιπτώσεις TTTS όπου το σύνδρομο είναι στην αρχή του, υπάρχει 70% πιθανότητα να επιβιώσουν και τα δύο έμβρυα και 15% πιθανότητα εμβρυικής απώλειας του ενός ή και των δύο εμβρύων. Σε πιο προχωρημένα στάδια, η πιθανότητα να επιβιώσουν και τα δύο έμβρυα είναι 50% , ενώ η πιθανότητα εμβρυικής απώλειας είναι 25%. Σε περιπτώσεις sFGR η πιθανότητα επιβίωσης του μικρού εμβρύου μπορεί να φτάσει ακόμα και σε ποσοστό μικρότερο από 10%. Σκοπός του χειρουργείου με laser είναι ο διαχωρισμός του πλακούντα και άρα καλύτερα ποσοστά επιβίωσης του μεγαλύτερου εμβρύου, σε περίπτωση εμβρυικής απώλειας του μικρού μωρού.

Ο πρόωρος τοκετός πριν από τις 32-33 εβδομάδες κύησης είναι κύρια αιτία επιπλοκών στις πολύδυμες κυήσεις.