Πρόσφατες εξελίξεις στη διάγνωση HPV λοιμώξεων

Νικόλαος Λεγάκης
Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών
Επιστ. Διευθυντής Κεντρικών Εργαστηρίων Ομίλου ΙΑΣΩ
Χρυσάνθη Τριγώνη
Μοριακή Βιολόγος, Εργαστήριο Μοριακής Διάγνωσης Ομίλου ΙΑΣΩ
Ελένη Καπόλου
Μοριακή Βιολόγος, Εργαστήριο Μοριακής Διάγνωσης Ομίλου ΙΑΣΩ

Μέχρι σήμερα έχουν προσδιοριστεί περίπου 198 διαφορετικοί τύποι στελεχών του HPV. Περίπου 40 στελέχη έχουν εντοπιστεί στα επιθήλια ή τo δέρμα της πρωκτoγεννητικής περιοχής σε άνδρες και γυναίκες. Τα άλλα στελέχη προσβάλλουν συνήθως τo δέρμα σε άλλες περιοχές του σώματος, τα επιθήλια της στoματικής κoιλότητας, του ανώτερoυ αναπνευστικού και σπάνια άλλους ιστούς.

Ορισμένα στελέχη (π.χ. 6, 11, 42, 43, 44) μπορεί να προκαλέσουν τα γνωστά κονδυλώματα (ακροχορδόνες των γεννητικών οργάνων), τα oπoία είναι καλοήθεις αλλοιώσεις. Tα κονδυλώματα είναι η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση της λοίμωξης από τους HPV στην πρωκτογεννητική περιοχή. Παράλληλα, τα στελέχη αυτά σχετίζονται σπάνια με εμφάνιση νεoπλασματικών αλλοιώσεων, και γι’ αυτό αναφέρονται ως στελέχη «χαμηλού κινδύνου». Αντίθετα, άλλα στελέχη (π.χ. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 και 66) θεωρούνται υπεύθυνα για τη δημιουργία πρoκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων, και γι’ αυτό αναφέρονται ως «υψηλού κινδύνου».

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η άμυνα του ξενιστή αντιμετωπίζει τη μόλυνση και ο ιός δεν προκαλεί καμία αλλοίωση στα κύτταρα ή προκαλεί ελαφρού βαθμού αλλοιώσεις, οι οποίες υποστρέφονται μετά την πάροδο του χρόνου. Υπολογίζεται ότι από τις 100 γυναίκες που θα μολυνθούν από τον HPV, μόνο 1-2 γυναίκες κινδυνεύουν να εμφανίσουν προκαρκινική ή καρκινική αλλοίωση στον τράχηλο της μήτρας, εφόσον δεν υποβάλλονται στον απαιτούμενο προληπτικό έλεγχο, με τον οποίο μπορεί να ανιχνευθεί έγκαιρα η βλάβη και να αντιμετωπιστεί. Αξίζει να σημειωθεί ότι η εξέλιξη των αλλοιώσεων γίνεται αργά, σε 5-15 χρόνια.

Οι τύποι HPV 16 και HPV 18 υπολογίζεται ότι είναι υπεύθυνοι για το 70% περίπου των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας και το 75-80% των καρκίνων του πρωκτού. Αναλυτικότερα, οι εν λόγω τύποι φαίνεται να είναι υπεύθυνοι για το 45-70% της υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του τραχήλου της μήτρας (CIN 2/3), το 80% του αδενοκαρκινώματος in situ (AIS), το 25% της χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του τραχήλου της μήτρας (CIN 1), το 70% της σχετιζόμενης με τον HPV υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του αιδοίου (VIN 2/3) και του κόλπου (VaIN2/3) και το 80% της σχετιζόμενης με τον HPV υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του πρωκτού.

Οι λοιμώξεις από HPV δεν ανήκουν στα υποχρεωτικώς δηλούμενα νοσήματα στο πλαίσιο της εθνικής και ευρωπαϊκής επιτήρησης. Όμως, παρουσιάζουν σημαντικό ενδιαφέρον από πλευράς δημόσιας υγείας και γι’ αυτό υλοποιούνται εθνικά προγράμματα ανιχνευτικού ελέγχου για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και προγράμματα εμβολιασμών.

Κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες ερευνήθηκε κατά πόσο η ανίχνευση της ύπαρξης του ίδιου του ιού (δηλ. του γονιδιώματός του, του DNA του) στα κύτταρα του τραχήλου της μήτρας θα μπορούσε να συμβάλλει στην πιο αποτελεσματική αναγνώριση των γυναικών που έχουν ήδη μια προκαρκινική ή καρκινική αλλοίωση στον τράχηλο, σε σύγκριση με το μέχρι τώρα εφαρμοζόμενο τεστ Παπανικολάου. Έτσι, η μέθοδος ανίχνευσης και τυποποίησης του DNA του HPV σε κυτταρικό υλικό από τον τράχηλο της μήτρας γυναικών, γνωστό ως HPV DNA test, άρχισε να εφαρμόζεται πιλοτικά.

Μεγάλες μελέτες στις ΗΠΑ (~1.000.000 γυν.), στην Ινδία (113.000 γυν.), στην Ιταλία (90.000 γυν.), και ανάλογες μελέτες στη Σκανδιναβία και στον Καναδά, έδειξαν σαφώς ότι η εφαρμογή του HPV DNA test ως μεθόδου μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου των γυναικών είχε ως αποτέλεσμα την ελάττωση των ποσοστών θνησιμότητας από καρκίνο του τραχήλου, την ελάττωση της επίπτωσης καρκίνου τραχήλου προχωρημένων σταδίων και την αυξημένη και πλέον έγκαιρη ανίχνευση προκαρκινικών καταστάσεων σε σύγκριση με το τεστ Παπανικολάου.

Παράλληλα, ακριβώς επειδή η έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση των προκαρκινικών αλλοιώσεων μπορεί να ελαττώσει σε μεγάλο βαθμό την επίπτωση και θνησιμότητα από τον καρκίνο του τραχήλου, ο Αμερικανικός Οργανισμός Food and Drug Administration (FDA) έχει εγκρίνει το HPV DNA test ως συμπληρωματική δοκιμασία του τεστ Παπανικολάου, για το μαζικό προληπτικό πληθυσμιακό έλεγχο όλων των γυναικών ηλικίας άνω των 30 ετών.

Το HPV DNA σε κυτταρικό υλικό από τον τράχηλο της μήτρας, γνωστή ως «HPV DNA test», άρχισε να εφαρμόζεται σε μικρότερη ή μεγαλύτερη κλίμακα σε διάφορες χώρες του δυτικού κόσμου ως μέθοδος μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου (primary screening test) είτε σε συνδυασμό με το τεστ Παπανικολάου, ως «διπλό τεστ» (co-test), αντικαθιστώντας το τεστ Παπανικολάου, δεδομένου ότι έχει πολύ μεγαλύτερη ευαισθησία από το δεύτερο. Χώρες όπως το Ηνωμένο Βασίλειο, η Ιταλία και η Ισπανία έχουν ήδη αξιολογήσει και επιλέξει το HPV DNA test ως πρώτη γραμμή προσυμπτωματικού ελέγχου, εντάσσοντάς το σε πιλοτικά προγράμματα ή/και στις κατευθυντήριες οδηγίες τους, ενώ η Ολλανδία από 1/1/2016 εφάρμοσε το HPV DNA test ολοκληρωτικά για μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο, σε αντικατάσταση του τεστ Παπανικολάου. Ακόμη, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας προτείνει ως πλέον προτιμότερη στρατηγική προσυμπτωματικού ελέγχου το HPV DNA testing έναντι όλων των διαθέσιμων επιλογών που υπάρχουν στην ιατρική κοινότητα.

Οι υπάρχουσες πλέον στην καθημερινότητα νέες αυτές δυνατότητες, δηλαδή το HPV-εμβόλιο, ως μέθοδος πρωτογενούς πρόληψης και το HPV DNA test, ως μέθοδος δευτερογενούς πρόληψης, διαμορφώνουν την προοπτική μιας νέας, πολύ πιο αποτελεσματικής στρατηγικής πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Παράλληλα με το HPV DNA test, τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει να εφαρμόζεται και το mRNA HPV screening test, όπου εντοπίζεται η ύπαρξη του μεταγράφου του ιού (HPVmRNA). Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται επίσης ως screening test, όπως το προαναφερθέν DNA screening test, αλλά έχει μεγαλύτερη ειδικότητα για προχωρημένα στάδια κυτταρικών αλλοιώσεων και προσδιορίζει τον ενεργό ιό καθώς ανιχνεύει τον πολλαπλασιασμό του ιού και όχι απλά την ύπαρξή του. Ωστόσο, στα αρχικά στάδια HPV λοίμωξης, το DNA screening test ενδείκνυται ως τεστ πρόληψης έναντι του mRNA screening test.

Τέλος, υπάρχουν και μέθοδοι τυποποίησης 30-35 τύπων HPV, που ανιχνεύουν και τυποποιούν τύπους υψηλού, μεσαίου και χαμηλού κινδύνου, δίνοντας μία πλήρη εικόνα πιθανής HPV λοίμωξης χωρίς να περιορίζεται στον προσδιορισμό των υψηλού κινδύνου HPV τύπων.

εργαστήριο Μοριακής Διάγνωσης του Μαιευτηρίου ΙΑΣΩ πραγματοποιούνται τρεις τεχνικές ανίχνευσης HPV:

HPV DNA πλήρης τυποποίηση

Ο προσδιορισμός ύπαρξης συγκεκριμένου τύπου HPV έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί κάποιοι τύποι έχουν μεγαλύτερη συσχέτιση με ανάπτυξη προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου έναντι άλλων, ενώ γνωστοποιούνται και τύποι που προκαλούν τα εξωτερικά κονδυλώματα. Παράλληλα, επιτρέπει την παρακολούθηση και πιθανότητα υποτροπής σε περιπτώσεις κωνοειδούς εκτομής. Η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί στα εξής δείγματα: τραχηλικό επίχρισμα (σε ThinPrep), ουρηθρικό επίχρισμα (σε ThinPrep), δείγμα σπέρματος (σε αποστειρωμένο ουροσυλλέκτη).

HPV DNA screening test

Η εξέταση αυτή ενημερώνει όχι μόνο για την ύπαρξη υψηλού κινδύνου τύπων HPV, αλλά ειδικότερα για τα στελέχη HPV16 ή/και HPV18. Αυτά τα δύο στελέχη αποτελούν τους τύπους υψηλότερου κινδύνου ανάπτυξης της νόσου και ευθύνονται για το 70% των περιστατικών καρκίνου τραχήλου της μήτρας.

Παρέχει μια ολοκληρωμένη εικόνα για την ύπαρξη κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου τραχήλου της μήτρας, βοηθώντας στη σωστή πρόληψη και λειτουργεί ως ένα τεστ αναφοράς για πιθανή καρκινογένεση. Η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε τραχηλικό επίχρισμα (σε ThinPrep), ουρηθρικό επίχρισμα (σε ThinPrep), δείγμα σπέρματος (σε αποστειρωμένο ουροσυλλέκτη).

HPV mRNA screening test

Το τεστ APTIMA ανιχνεύει το mRNA του ιού HPV και συγκεκριμένα τις ογκοπρωτεΐνες E6/E7. Με το τεστ αυτό εντοπίζονται όχι μόνο ίχνη μίας HPV λοίμωξης που μπορεί να αφορά το παρελθόν, αλλά μία HPV λοίμωξη, η οποία είναι ενεργός. Ο εντοπισμός της ύπαρξης αντιγράφων mRNA των ογκοπρωτεινών Ε6/Ε7 αποτελεί μέθοδο ενδεικτική της εξέλιξης προς κακοήθεια, δεδομένου ότι μόνον η υπερέκφραση mRNA E6/E7 HPV των τύπων υψηλού κινδύνου αποτελεί σημάδι έναρξης της καρκινογένεσης. Η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε τραχηλικό επίχρισμα (σε ThinPrep), ουρηθρικό επίχρισμα (σε ThinPrep), δείγμα σπέρματος (σε αποστειρωμένο ουροσυλλέκτη).

Υπολογίζεται ότι από τις 100 γυναίκεςπου θα μολυνθούν από τον HPV,μόνο 1-2 γυναίκες κινδυνεύουν να εμφανίσουν προκαρκινική ή καρκινική αλλοίωση στον τράχηλο της μήτρας, εφόσον δεν υποβάλλονται στον απαιτούμενο προληπτικό έλεγχο, με τον οποίο μπορεί να ανιχνευθεί έγκαιρα η βλάβη και να αντιμετωπιστεί.