Νεότερα δεδομένα στην πρόληψη της RSV λοίμωξης στα παιδιά

Ο RSV είναι ένα από τα πιο σημαντικά παθογόνα που προκαλούν οξεία λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού σε βρέφη και μικρά παιδιά με μεγάλο αριθμό ιατρικών επισκέψεων, νοσηλειών, θανάτων και επιβάρυνση των συστημάτων υγείας παγκοσμίως. Το 70% των βρεφών θα μολυνθεί στον πρώτο χρόνο της ζωής του και σχεδόν όλα τα παιδιά πριν από την ηλικία των 2 ετών.

Πρώιμη λοίμωξη σχετίζεται με επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού - άσθματος στα παιδιά.

Ο Αναπνευστικός Συγκυτιακός Ιός (RSV) περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1955 σε χιμπατζή και το 1957 στον άνθρωπο.

Το 1998 στις ΗΠΑ χρησιμοποιήθηκε το πρώτο μονοκλωνικό αντίσωμα palivizumab (Synagis, AstraZeneca) για την πρόληψη της λοίμωξης από RSV, με πολλά προβλήματα ωστόσο, όπως:

Δεν αφορά τα υγιή βρέφη παρά μόνο τα βρέφη υψηλού κινδύνου, όπως πρόωρα, καθώς και βρέφη με Συγγενείς Καρδιοπάθειες, Βρογχοπνευμονική Δυσπλασία, Ανοσοανεπάρκειες.
Χορηγείται σε 5 δόσεις συνολικά (μία ένεση κάθε μήνα) για την περίοδο της λοίμωξης από RSV.
Δε διατίθεται σε όλες τις χώρες (π.χ. Κίνα).
Πολύ μεγάλο κόστος.

Στο χρονικό διάστημα από τη χρησιμοποίηση palivizumab μέχρι το 2022, η πρόοδος στους τομείς της Μοριακής Βιολογίας αλλά και της Ανοσολογίας βοήθησαν στην κατανόηση του μηχανισμού εισόδου του ιού στα ανθρώπινα κύτταρα, της αντιγραφής, της μεταγραφής και της παραγωγής των νέων ιοσωματίων και την έξοδό τους από τα κύτταρα με αποτέλεσμα την εξάπλωση της νόσου. Τα εν λόγω στάδια αποτέλεσαν και αποτελούν στόχους τόσο για τους παράγοντες πρόληψης (που ήδη έχουμε στη διάθεσή μας εμβόλια, μονοκλωνικά) όσο και για τους παράγοντες (εμβόλια, μονοκλωνικά, αντιϊικά) που βρίσκονται σε διάφορα στάδια μελέτης κάποια και σε μελέτες φάσης ΙΙΙ.

Την τελευταία δεκαετία έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στον χαρακτηρισμό της δομής και της λειτουργίας των συστατικών του RSV, των αλληλεπιδράσεών τους με τα μόρια της επιφάνειας του ξενιστή και της έμφυτης και προσαρμοστικής ανοσολογικής απόκρισης του ξενιστή στη μόλυνση. Επιπλέον, βασικά και σημαντικά ευρήματα έχουν, επίσης, κεντρίσει εκτεταμένο ενδιαφέρον μεταξύ των ερευνητών και των φαρμακευτικών εταιριών που αναζητούν αποτελεσματικές παρεμβάσεις για τη μόλυνση από τον RSV.

Να σημειωθεί ότι ο WHO (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) από το 2017 έθεσε σε προτεραιότητα την παρασκευή εμβολίου για την πρόληψη της RSV λοίμωξης και αυτό λόγω των σημαντικών επιπτώσεων της νόσου ετησίως παγκοσμίως. Αυτό, επίσης, που πρέπει να τονισθεί είναι ότι σε όλες τις μελέτες τα βρέφη κάτω του έτους, και κυρίως κάτω των 6 μηνών, κατέχουν μεγάλο ποσοστό νοσηλειών και θανάτων αναλογικά κυρίως σε χώρες χαμηλού και μεσαίου οικονομικού επιπέδου.

Όμως, πρέπει να τονισθεί ότι οι περισσότερες νοσηλείες από RSV αφορούν σε τελειόμηνα υγιή βρέφη, για τα οποία μέχρι το έτος 2023 δεν εφαρμόζονταν προληπτικά μέτρα. Επίσης, η σοβαρή RSV λοίμωξη που οδηγεί σε νοσηλεία ή και σε θάνατο έχει αυξηθεί στους ενήλικες, ιδιαίτερα τους ηλικιωμένους.

Το έτος 2023 αποτελεί έτος σταθμό για την ιστορία του RSV. Έλαβαν έγκριση για κλινική χρήση:

Το εμβόλιο έναντι της πρωτεΐνης F του RSV (πρωτεΐνη σύντηξης - εισόδου στο κύτταρο), το RSV preF εμβόλιο (Abrysvo, Pfizer), για εποχική χορήγηση σε έγκυες ηλικίας κύησης 32 - 36 εβδομάδων με σκοπό την προστασία του βρέφους.

Εγκρίθηκε από ΗΠΑ, Ευρωπαϊκή Ένωση, Ηνωμένο Βασίλειο και Καναδά η χρήση του νέου μονοκλωνικού αντισώματος Nirsevimab (Beyfortus, AstraZeneca - Sanofi) με εξουδετερωτική ικανότητα και για τους δύο υπότυπους του RSV Α και Β.

Εγκρίθηκαν δύο εμβόλια για ενήλικες άνω των 60 ετών (ομάδα υψηλού κινδύνου). Το RSV preF εμβόλιο (Abrysvo, Pfizer) και το εμβόλιο Arexvy (GSK).

Το εμβόλιο RSV preF χορηγήθηκε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ήταν αποτελεσματικό έναντι της σοβαρής νόσου του κατώτερου αναπνευστικού, που απαιτεί ιατρική παρακολούθηση, ενώ δε διαπιστώθηκαν προβλήματα ασφάλειας.

Το μονοκλωνικό Nirsevimab παρέχει προστασία σε όλη τη διάρκεια του RSV εποχικού κύματος με μόνο μία δόση, δυνητικά σε όλα τα βρέφη, αν μπορεί να ενταχθεί στα εμβολιαστικά προγράμματα των βρεφών στις διάφορες χώρες. Συστήνεται η χορήγηση σε όλα τα βρέφη ηλικίας κάτω των 8 μηνών που γεννήθηκαν στην αρχή ή κατά τη διάρκεια του RSV εποχικού κύματος και για παιδιά 8 - 24 μηνών σε αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή RSV νόσο.

Διαπιστώθηκε στις μέχρι τώρα μελέτες η σταθερή αποτελεσματικότητα έναντι της σοβαρής και πολύ σοβαρής νόσου, που απαιτούν νοσηλείες, αλλά και στη μείωση των ιατρικών επισκέψεων. Επιπλέον διαπιστώθηκε η ασφάλειά του. Παρόμοιο προφίλ ασφάλειας του Nirsevimab με αυτό του Palivizumab φάνηκε σε επιπρόσθετη μελέτη σύγκρισης ασφάλειας - φαρμακοκινητικής.

Σε ό,τι αφορά το μητρικό εμβόλιο, στις κλινικές δοκιμές χορήγησης σε έγκυες 24 - 36 εβδομάδων κύησης παρατηρήθηκαν πρόωροι τοκετοί και υπερτασικές διαταραχές στην ομάδα εμβολίου, αν και οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Έτσι, το εμβόλιο τελικά έλαβε έγκριση χορήγησης σε ηλικία κύησης 32 - 36 εβδομάδων.

Υπάρχουν σαφείς συστάσεις από το CDC (Centers for Disease Control and Prevention) τόσο για τον εμβολιασμό των εγκύων όσο και για τη χορήγηση του μονοκλωνικού αντισώματος. Δεν υπάρχουν ακόμα αρκετά δημοσιευμένα αποτελέσματα από χρήση του μητρικού εμβολίου στην πράξη πλην των μελετών βάσει των οποίων αδειοδοτήθηκε.

Σε πρόσφατη δημοσίευση (JAMA, Ιούλιος 2024), αξιολόγηση του εμβολιασμού εγκύων (ηλικία κύησης 32-36 εβδομάδες) δεν κατέγραψε αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού σε σχέση με μάρτυρες (μη εμβολιασμένες), απαιτούνται βέβαια περισσότερες μελέτες. Ωστόσο, υπάρχουν πρώτα θετικά αποτελέσματα από τη χρήση του Nirsevimab σε ορισμένες χώρες από την RSV περίοδο 2023 - 2024 (Λουξεμβούργο, Ισπανία, ΗΠΑ, Ηνωμένο Βασίλειο, Γερμανία).

Η χρήση του RSV μητρικού εμβολίου και του μονοκλωνικού Nirsevimab αναμένεται να μειώσουν σημαντικά τη νοσηρότητα και θνησιμότητα από RSV λοίμωξη, ιδιαίτερα στις χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος χώρες. Τονίζεται, επίσης, ότι πέραν του οφέλους από την πρόληψη της νόσου υπάρχει και τεράστιο όφελος μέσω μείωσης της χρήσης πόρων για την υγεία από επισκέψεις, νοσηλείες και συνταγογραφούμενα φάρμακα (π.χ. αντιβιοτικά).

Διατίθενται εξαιρετικά αποτελεσματικά και ασφαλή εμβόλια για την προστασία των βρεφών από τη γρίπη, τον κοκκύτη, τον Covid-19 και τώρα τον RSV και περισσότερα μητρικά εμβόλια είναι στον ορίζοντα.

Η συνεχής εστίαση στην εξισορρόπηση οφέλους - πιθανού κινδύνου του μητρικού εμβολιασμού θα είναι απαραίτητη καθώς προχωράμε προς την προστασία των βρεφών από τις σοβαρές επιπτώσεις των μολυσματικών ασθενειών.

Εμβολιασμός κατά τη γέννηση βρεφών που θα είναι <8 μηνών στην έξαρση RSV περιόδου αποτελεί αποτελεσματική στρατηγική για πρόληψη σημαντικού αριθμού νοσηλειών και μείωση κόστους.

Το υψηλό κόστος του Νirsevimab καθιστά σκόπιμη μια οικονομική αξιολόγηση για να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με τη στρατηγική βέλτιστης χρήσης σε κάθε χώρα.

Εγκρίθηκε από τις ΗΠΑ, Ευρωπαϊκή Ένωση, Ηνωμένο Βασίλειο και Καναδά η χρήση του νέου μονοκλωνικού αντισώματος Nirsevimab (Beyfortus, AstraZeneca-Sanofi) με εξουδετερωτική ικανότητα και για τους δυο υπότυπους του RSV Α και Β.

Θεοδώτα Λιακοπούλου-Τσιτσιπή, Παιδίατρος, Διευθύντρια Ιατρικής Υπηρεσίας ΙΑΣΩ Παίδων, Διευθύντρια Α’ Παιδιατρικής Κλινικής ΙΑΣΩ Παίδων