Μικροαποτιτανώσεις στη μαστογραφία - Τι χρειάζεται να γνωρίζω;

Ο καρκίνος του μαστού είναι η πρώτη σε συχνότητα διάγνωσης κακοήθεια καθώς και η πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο γυναικών παγκοσμίως. Το 2020 καταγράφηκαν 2,3 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις καρκίνου μαστού και 685.000 θάνατοι. Η θνητότητα αυτή θα μπορούσε να μειωθεί αν η διάγνωση και θεραπεία της κακοήθειας μπορούσε να επιτευχθεί σε αρχόμενο στάδιο νόσου.

Μεγάλη βοήθεια στην κατεύθυνση αυτή προσφέρει η χρήση της μαστογραφίας στo πλαίσιo των προγραμμάτων ασυμπτωματικού ελέγχου του πληθυσμού έχοντας οδηγήσει σε έως και 30% μείωση της θνητότητας από τη νόσο. Η μαστογραφία ανιχνεύει τόσο ψηλαφητές όσο και αψηλάφητες βλάβες του μαστού στηριζόμενη σε απεικονιστικά κριτήρια, όπως μεταξύ άλλων η εμφάνιση αποτιτανώσεων.

Οι αποτιτανώσεις είναι εναποθέσεις ασβεστίου στον ιστό του μαστού. Εμφανίζονται στη μαστογραφία με ποικίλη μορφολογία και κατανομή. Υπάρχουν δύο τύποι αποτιτανώσεων:

Οι μακρoαποτιτανώσεις εμφανίζονται ως μεγάλες λευκές κηλίδες τυχαία διασκορπισμένες στους μαστούς διαμέτρου >0,5mm. Είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος αποτιτάνωσης που βρίσκεται στο μαστό και είναι συνήθως καλοήθεις. Συνήθως δεν χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση.

Οι καλοήθεις αποτιτανώσεις μπορεί να είναι δερματικού τύπου (στρογγυλές με διαυγαστικό κέντρο), αγγειακού τύπου με μορφολογία παράλληλων γραμμών τραμ (οφειλόμενες σε αθηρωματική νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη), δυστροφικού τύπου με ακανόνιστο σχήμα και ανάπτυξη σε ουλώδη ιστό ή μετατραυματικά κατόπιν επέμβασης, ακτινοβολίας ή φλεγμονής, εκκριτικού τύπου με κυλινδρικό σχήμα και εντοπιζόμενες σε περιοχές με πορεκτασία και περιπορική μαστίτιδα, λοβιακού τύπου κατά ομάδες στρογγυλές ή ελλειψοειδείς και τέλος αδρού τύπου με μορφολογία popcorn και συσχέτιση με περιοχές ινοαδενωμάτων.

Οι μικροαποτιτανώσεις εμφανίζονται ως μικρές λευκές κηλίδες διαμέτρου <0,5 mm, σαν στίγματα ζάχαρης στη μαστογραφία. Οι κηλίδες μπορεί να είναι αδρά ετερογενείς ως προς την εμφάνισή τους, άμορφες, πλειόμορφες, ή γραμμοειδώς διακλαδιζόμενες. Η πιθανότητα κακοήθειας για κάθε μία μορφολογία είναι 13, 27, 50 και 78% αντίστοιχα. Η κατανομή των αποτιτανώσεων στον μαστό μπορεί να είναι διάχυτη, τμηματική (σε περιοχή πόρου που αφορά σε λόβιο ή τμήμα), τοπική (σε περιοχή >2 cc, αλλά όχι κατά μήκος πόρου), συρρέουσα ή γραμμοειδής.

Οι μικροαποτιτανώσεις είναι επίσης συνήθως καλοήθεις, αλλά είναι πιο πιθανό να υποδηλώνουν κακοήθεια από ό,τι οι μακροαποτιτανώσεις. Σε μικρό ποσοστό ασθενών σχετίζονται με την ανάπτυξη πορογενούς καρκινώματος insitu (DCIS) και λιγότερο συχνά με παρουσία διηθητικού πορογενούς καρκίνου. Σπανιότερα σχετίζονται με λοβιακού τύπου νεοπλασία (πλειόμορφο λοβιακό καρκίνωμα insitu -pLCIS).

Τύποι

Με βάση τη σύστασή τους οι μικροαποτιτανώσεις διακρίνονται σε τύπου Ι, αποτελούμενες από οξαλικό ασβέστιο, και σε τύπου ΙΙ, αποτελούμενες από υδροξυαπατίτη (φωσφορικό ασβέστιο).

Τελευταία έχουν ανιχνευθεί και αποτιτανώσεις αποτελούμενες από φωσφορικό μαγνήσιο. Στο οπτικό μικροσκόπιο ο τύπος Ι έχει κίτρινη απόχρωση και είναι μερικά διαφανής, ενώ ο τύπος ΙΙ είναι λευκού ή γκρίζου χρώματος και αδιαφανής.

Ο τύπος Ι έχει εντοπιστεί μόνο σε μη διηθητικές παθήσεις του μαστού που εμφανίζουν ωστόσο αυξημένο κυτταρικό πολλαπλασιασμό, όπως ινοκυστική εξαλλαγή ή λοβιακό καρκίνωμα insitu (LCIS), ενώ ο τύπος ΙΙ έχει εντοπιστεί τόσο σε καλοήθεις όσο και σε διηθητικές παθήσεις του μαστού. Ιστορικά οι μικροαποτιτανώσεις θεωρήθηκαν ως ένδειξη ιστικής εκφύλισης συχνά σχετιζόμενης με νέκρωση καρκινικών κυττάρων και άρα ως μια παθητική διεργασία.

Πράγματι η παρουσία κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου (τύπος Ι) μπορεί να συσχετισθεί τόσο με εκφυλιστικές διεργασίες παθολογικών ιστών όσο και με απορρύθμιση της ομοιόστασης του ενδοκυττάριου ασβεστίου.

Όμως η δημιουργία τύπου ΙΙ αποτιτανώσεων θεωρείται μια σύνθετη διαδικασία ενεργής σύνθεσης και εξωκυττάριας έκκρισης κρυστάλλων φωσφορικού ασβεστίου ή μαγνησίου από ειδικά τροποποιημένα καρκινικά κύτταρα του μαστού που έχουν χάσει τον επιθηλιακό τους χαρακτήρα και έχουν αλλάξει σε κύτταρα που μοιάζουν με οστεοβλάστες, κύτταρα που απαντούν φυσιολογικά στα οστά! Τα κύτταρα αυτά όταν υπάρχουν στον μαστό αυξάνουν την πιθανότητα οστικής μετάστασης.

Διάγνωση

Δυστυχώς η μαστογραφία δεν είναι σε θέση να διακρίνει τους δύο αυτούς τύπους και η διάγνωσή τους θα πρέπει να γίνει με βιοψία. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 30-50% των αψηλάφητων καρκινωμάτων στο μαστό καθώς και το 90% των DCIS είναι ορατά με βάση τις αποτιτανώσεις και μόνο.

Η ιστολογική ταυτοποίηση μπορεί να γίνει είτε με στερεοτακτική βιοψία (mammotome), όπου λαμβάνονται δείγματα από την περιοχή των μικροαποτιτανώσεων υπό την καθοδήγηση του μαστογράφου, ή με χειρουργική βιοψία καθοδηγούμενη από συρμάτινο οδηγό που τοποθετείται υπό μαστογραφική ή υπερηχογραφική καθοδήγηση και στη συνέχεια αφαιρείται χειρουργικά όλο το τμήμα της βλάβης που έχει τις μικροαποτιτανώσεις.

Θεραπευτικό πλάνο

Ανάλογα με το αποτέλεσμα της βιοψίας θα καθοριστεί και το θεραπευτικό πλάνο. Αν οι μικροαποτιτανώσεις αποδειχθούν καλοήθεις, η ασθενής παραμένει στον ετήσιο μαστογραφικό της έλεγχο. Στην περίπτωση που διαγνωστεί προκαρκινωματώδης αλλοίωση (DCIS), αν η ασθενής είχε υποβληθεί σε στερεοτακτική βιοψία (mammotome), τότε θα πρέπει να οδηγηθεί στο χειρουργείο προκειμένου να αφαιρεθεί όλη η περιοχή με τις μικροαποτιτανώσεις.

Θα ακολουθήσουν και στις δύο περιπτώσεις συμπληρωματικές θεραπείες (ενδεχόμενη ακτινοθεραπεία, ορμονοθεραπεία με ταμοξιφαίνη) όταν και όπου χρειάζεται. Σε κάθε περίπτωση όμως, τα καλά νέα είναι ότι, ακόμα και στις αποτιτανώσεις που δεν θα αποδειχθούν τόσο αθώες αλλά προκαρκινωματώδεις, πρόκειται για μια απόλυτα ιάσιμη κατάσταση (DCIS), όπου ακόμα και μεγάλες χειρουργικές παρεμβάσεις ή ακτινοθεραπεία να χρειαστούν, η ασθενής πετυχαίνει την πλήρη ίαση.

Ηλίας Λυμπερόπουλος, MD, PhD, Γυναικολόγος - Χειρουργός Mαστού, Επιμελητής Α’ Κλινικής Μαστού ΙΑΣΩ

Μιλτιάδης Αγγελόπουλος, MD, MSc, BRESO, Γυναικολόγος - Χειρουργός Μαστού, Επιμελητής Α’ Κλινικής Μαστού ΙΑΣΩ