Αρχές χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του παχέος εντέρου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι ο συχνότερα εμφανιζόμενος κακοήθης όγκος του γαστρεντερικού συστήματος. Τις περισσότερες φορές αναπτύσσεται από πολύποδες που εμφανίζονται στον αυλό του εντέρου. Ετησίως ασθενούν στην Ευρώπη περίπου 27.000 άνδρες και 30.000 γυναίκες.

Αποτελεί τον τρίτο συχνότερο καρκίνο στους άνδρες και το δεύτερο συχνότερο στις γυναίκες, ενώ με μέση ηλικία εμφάνισης στα 70 έτη αποτελεί συνήθως μια πάθηση της τρίτης ηλικίας. Ιδιαίτερα μετά το πεντηκοστό έτος της ηλικίας αυξάνει αισθητά η συχνότητα εμφάνισής της. 

Στο 64% των περιπτώσεων εμφανίζεται στην περιοχή  του σιγμοειδούς και του ορθού, στο 20% στο αριστερό κόλον, στο 10% στο δεξί κόλον και στο 6% στο εγκάρσιο. 

Οι περισσότεροι κακοήθεις όγκοι του παχέος εντέρου εμφανίζονται ως εξέλιξη ενός προυπάρχοντος αδενώματος (πολύποδα) σε καρκίνωμα μέσα σε διάστημα 5 με 10 ετών. Σε ποσοστό 5 με 6% πρόκειται για καρκινώματα που αναπτύσσονται στο πλαίσιο οικογενών γονιδιακών συνδρόμων.

Στους εξωγενείς επιβαρυντικούς παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη κακοήθων όγκων ανήκουν  η μειωμένη σωματική δραστηριότητα, η συχνή κατανάλωση κόκκινου κρέατος και αλκοόλ όπως και η παχυσαρκία.

Στους ενδογενείς παράγοντες ανήκουν συνοδές παθήσεις όπως η νόσος Crohn, η ελκώδης κολίτιδα καθώς και η ανάπτυξη ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών. Τέλος, υπάρχουν γενετικοί επιβαρυντικοί παράγοντες όπως το θετικό οικογενειακό ιστορικό (εμφάνιση καρκίνου του παχέος εντέρου σε συγγενή 1ου βαθμού) και γενετικά σύνδρομα (π.χ. HNPCC, FAP, aFAP κ.λ.)

Η διερεύνηση σε περίπτωση υποψίας ύπαρξης όγκου του παχέος εντέρου αρχίζει με τη λήψη του λεπτομερούς ατομικού και οικογενειακού ιστορικού και την κλινική εξέταση του ασθενούς.

Ξεχωριστή σημασία έχει η κολοvoσκόπηση, η οποία μπορεί να επιβεβαιώσει την ύπαρξη ή όχι ενός όγκου, να τον περιγράψει (σημείο ανεύρεσης, μέγεθος του όγκου, μέρος της περιμέτρου που καταλαμβάνει),  να τον ταυτοποιήσει ιστολογικά και σε ορισμένες περιπτώσεις (όγκος πρώιμου σταδίου) να τον αφαιρέσει ολοκληρωτικά. Η διερεύνηση ολοκληρώνεται με τη διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων (όπως υπέρηχος ήπατος, ακτινογραφία θώρακα, αξονική τομογραφία κοιλίας/θώρακα, μαγνητική τομογραφία κοιλίας/ήπατος/ ορθού και ενδοσκοπικός υπέρηχος).

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των ανωτέρω εξετάσεων και εφόσον επαληθευτεί η ύπαρξη ενός κακοήθους όγκου ακολουθεί η σταδιοποίηση αυτού.

Ανάλογα με το στάδιο του όγκου, τις συνοδές παθήσεις του/της ασθενούς και την επιθυμία των ασθενών συναποφασίζεται η περαιτέρω θεραπεία, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει την απευθείας χειρουργική εκτομή του όγκου ή πρώτα τη διενέργεια νεοεπικουρικής άκτινο/χημειοθεραπείας (στην περίπτωση καρκίνου που εδράζεται στο μέσο/ ή κάτω τριτημόριο του τελικού τμήματος του παχέος εντέρου (ορθό)).

Η θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου (πλην του ορθού) είναι πρωτίστως η χειρουργική εκτομή αυτού. Τις τελευταίες δεκαετίες έχουν καθιερωθεί και περιγραφεί λεπτομερώς τα ογκολογικά κριτήρια με βάση τα οποία διεξάγονται οι ογκολογικές επεμβάσεις.

Κατά την πρώτη φάση του χειρουργείου εκτελείται η διερεύνηση της περιτοναϊκής κοιλότητας και ιδιαίτερα του ήπατος για την ύπαρξη ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων. Σε περίπτωση ύπαρξης ύποπτων εστιών ακολουθεί η βιοψία αυτών και η ιστολογική διερεύνηση με τη διενέργεια ταχείας βιοψίας.

Η χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου επιβάλει την ολοκληρωτική εκτομή του μεσόκολου (CME) ή στην περίπτωση του καρκίνου του ορθού αντίστοιχα την ολοκληρωτική εκτομή του μεσοορθού (TME, pTME) δηλαδή του λίπους στον οποίο ανευρίσκονται οι παρακολικοί και περιοχικοί λεμφαδένες κατά μήκος των αγγείων που αιματώνουν το αντίστοιχο τμήμα του εντέρου μέχρι την έκφυση αυτών.

Πολυάριθμες έρευνες έχουν δείξει ότι οι κύριοι οδοί λεμφογενούς μετάστασης ανευρίσκονται κατά μήκος του τοιχώματος του εντέρου σε μέγιστη απόσταση 10 εκ. από τον κύριο όγκο και κατά μήκος των κύριων αγγείων που αιματώνουν το αντίστοιχο τμήμα του εντέρου. Η νέα ένωση λοιπόν του εντέρου δημιουργείται τουλάχιστον σε απόσταση 10 εκ. από τον όγκο σε σημείο επαρκούς αιμάτωσης του τοιχώματος του εντέρου.

Η μέθοδος αυτή, η οποία έχει καθιερωθεί τις τελευταίες δεκαετίες διασφαλίζει την αφαίρεση όσο το δυνατόν περισσότερων λεμφαδένων, κάτι το οποίο, σύμφωνα με κλινικές μελέτες έχει συνδεθεί με καλύτερη επιβίωση.

Οι κακοήθεις όγκοι του μέσου και κάτω τριτημορίου του ορθού (δηλαδή όγκοι, των οποίων το κατώτερο χείλος εμφανίζεται μέχρι και 12 εκ. από το πρωκτοδερματικό όριο με το άκαμπτο ορθοσκόπιο) αποτελούν μια ξεχωριστή πρόκληση.

Οι τελευταίοι πρέπει να αφαιρεθούν μαζί με το μεσοορθό (ΤΜΕ) με ιδιαίτερη μέριμνα, ώστε να αποφευχθεί ο τραυματισμός του ανώτερου και κατώτερου υπογαστρικού πλέγματος και των υπογάστριων νεύρων. Σε περίπτωση που ο όγκος διηθεί γειτονικά όργανα (όπως τον προστάτη, την ουροδόχο κύστη, και τις σπερματοδόχους κύστεις) πρέπει να ακολουθήσει η εκτομή αυτών μαζί με τον όγκο στο σύνολό του, χωρίς να επέλθει διάνοιξη αυτού.

Σε χαμηλού βαθμού διαφοροποίησης του όγκου μπορεί να γίνει η αφαίρεση αυτού με υγιές όριο 1-2 εκ., ούτως ώστε να αποφευχθεί μια πιο ριζική εκτομή που θα σήμαινε εν δυνάμει την ολική αφαίρεση του πρωκτού και τη δημιουργία δια βίου παραφύσιν έδρας. Σε περίπτωση που κατά την αρχική σταδιοποίηση του καρκινικού όγκου διαπιστωθεί διήθηση άλλου οργάνου ή του εξαρτήματος του πρωκτικού σφικτήρα, τότε πριν τη χειρουργική θεραπεία λαμβάνει χώρα η άκτινο-/χημειοθεραπεία με στόχο να επέλθει η κατά το δυνατόν συρρίκνωση του όγκου.

Ανεξάρτητα από την τοποθεσία του όγκου ισχύει στην ογκολογική χειρουργική ο κανόνας της ελάχιστης επαφής αυτού κατά τη διάρκεια του χειρουργείου (no touch technique).

Σύμφωνα με αυτόν τον κανόνα πρέπει να αποφευχθεί όσο το δυνατό κατά τη διάρκεια της επέμβασης η επαφή και ο χειρισμός του όγκου ιδιαίτερα μέχρι τη διατομή των αιμοφόρων αγγείων που φροντίζουν το κομμάτι του εντέρου, στο οποίο ανευρίσκεται αυτός. 

Σε όλες τις περιπτώσεις, αλλά ιδιαίτερα σε επείγουσες καταστάσεις όπως στην περίπτωση μηχανικής απόφραξης του εντέρου λόγω του όγκου, και σε όγκους του τελικού τμήματος του παχέος εντέρου (ορθό) μπορεί να καταστεί απαραίτητη η δημιουργία παραφύσιν έδρας, η οποία τις περισσότερες φορές είναι προφυλακτική και μετά από λίγους μήνες καταργείται.

Στην περίπτωση που πριν ή κατά τη διάρκεια του χειρουργείου διαπιστωθούν απομακρυσμένες μεταστάσεις, τότε αυτές αν είναι δυνατόν αφαιρούνται κατά τη διάρκεια του ίδιου χειρουργείου ή σε δεύτερο χρόνο, ανάλογα με τον αριθμό και τον εντοπισμό αυτών.

Γενικότερα - και σύμφωνα με τις διεθνές κατευθυντήριες γραμμές - καταβάλλεται προσπάθεια ο ασθενής να καταστεί ελεύθερος όγκου πριν την έναρξη μιας επικουρικής χημειοθεραπείας, μιας και αυτό εξασφαλίζει τις καλύτερες πιθανότητες και χρόνο επιβίωσης των ασθενών.

Η κλινική μας με την πολυετή εμπειρία των μελών της σε μεγάλα ογκολογικά κέντρα της Ελλάδας και του εξωτερικού, χρησιμοποιώντας την αιχμή του δόρατος της χειρουργικής τεχνολογίας (χρήση ρομποτικού συστήματος Da Vinci) και μαζί και με τις συνεργαζόμενες γαστρεντερολογικές και ογκολογικές κλινικές του ΙΑΣΩ Γενική Κλινική, έχει τη δυνατότητα να προσφέρει τη βέλτιστη θεραπεία στο πεδίο του καρκίνου του παχέος εντέρου, σύμφωνα πάντα με τα πιο επίκαιρα δεδομένα και πρακτικές.

Ταυτόχρονα τηρεί μια ανθρωποκεντρική προσέγγιση του ασθενούς, συνοδεύοντας και ενημερώνοντας αυτόν και τους οικείους του ενδελεχώς σε κάθε βήμα της θεραπείας και καθιστώντας τον συμμέτοχο στη λήψη αποφάσεων, όπως το επιβάλλουν οι σύγχρονες τάσης της ιατρικής.

Με βαθιά εκτίμηση στον άνθρωπο,

Α’  Χειρουργική Κλινική, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική

Στέλιος Γαβριήλ, Γενικός Χειρουργός, Διευθυντής Α’ Χειρουργικής Κλινικής, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική

Εμμανουήλ Παναγιωτάκης, Γενικός Χειρουργός, Επιμελητής Α’ Χειρουργικής Κλινικής, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική

Βασιλική Ζιώζια, Γενικός Χειρουργός, Επιμελήτρια Α’ Χειρουργικής Κλινικής, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική

Ναπολέων Ξηρόκωστας, Γενικός Χειρουργός, Επιμελητής Α’ Χειρουργικής Κλινικής, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική