Μήνας Πρόληψης Και Ενημέρωσης Για Τον Καρκίνο Του Παχέος Εντέρου- Χειρουργική αντιμετώπιση μεταστατικής ηπατικής νόσου

Με τα επιδημιολογικά δεδομένα να βαίνουν επιδεινούμενα, ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι ο τρίτος συχνότερος καρκίνος παγκοσμίως, ο δεύτερος συχνότερος σε θανάτους ασθενών (2 εκατομμύρια νέα περιστατικά  και 930000 θανάτους  ετησίως) και τον ΠΟΥ να υπολογίζει αύξηση 73 % στα παραπάνω νούμερα τα επόμενα 15 χρόνια.  Νέοι ασθενείς (κάτω των 50 ετών) εμφανίζουν ετησίως μια αύξηση  της τάξης του 3%, ενώ συχνά  κατά  τη διάγνωση,  βρίσκονται ήδη σε προχωρημένο στάδιο.

Ως ηπατική μετάσταση ορίζεται η εμφάνιση και ανάπτυξη νεοπλασματικών όγκων (ενός ή και περισσοτέρων) στο ήπαρ, από καρκινικά κύτταρα που προέρχονται από άλλο όργανο του σώματος και όχι από τα ίδια τα ηπατικά κύτταρα, όπως π.χ. από τον καρκίνο του παχέος εντέρου.

Το ήπαρ αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα όργανο εμφάνισης μεταστάσεων μετά τους λεμφαδένες και αξίζει να σημειωθεί ότι ο μεταστατικός καρκίνος του ήπατος είναι συχνότερος από τον πρωτοπαθή καρκίνο το ήπατος σε αναλογία 20/1.

Συμπτώματα

Στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις τα συμπτώματα τους καλύπτονται ή μπορεί να οφείλονται στον πρωτοπαθή όγκο από όπου και έχουν δοθεί οι μεταστάσεις. Σε ένα μικρότερο ποσοστό (περίπου 5%) η έναρξη των συμπτωμάτων οφείλεται στην ανάπτυξη των ηπατικών μεταστάσεων και ουσιαστικά δεν διαφέρουν από την συμπτωματολογία του πρωτοπαθούς ηπατικού καρκίνου (ηπάτωμα). Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι: βύθιο άλγος στο επιγάστριο και το δεξιό υποχόνδριο, άτυπη πυρετική κίνηση, ανορεξία με απώλεια βάρους, διάταση κοιλίας (ασκίτης) και πιθανόν ίκτερος.

Διάγνωση

Η διάγνωση των ηπατικών μεταστάσεων τίθεται με τον συνήθη απεικονιστικό έλεγχο: υπέρηχος ήπατος, αξονική η μαγνητική τομογραφία, και σε ορισμένες περιπτώσεις PET-CT. Από τις εργαστηριακές εξετάσεις αίματος μπορεί να διαπιστωθεί: αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, αύξηση των τρανσαμινασών (SGOT, SGPT), καθώς και αύξηση των καρκινικών δεικτών AFP, CEA, TPA, CEA 19-9.

Ποια είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση των ηπατικών μεταστάσεων;

Η μεταστατική νόσος του ήπατος από καρκίνο του παχέος εντέρου είναι χειρουργική νόσος και στόχος είναι να οδηγούνται όσο το δυνατόν περισσότεροι ασθενείς στο χειρουργείο, καθώς έχει αποδειχθεί ότι έτσι επιτυγχάνονται τα καλύτερα ποσοστά επιβίωσης. Οι σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τη  χειρουργική εξαίρεση ( μεταστασεκτομή, τυπική ηπατεκτομή, ηπατεκτομή δύο σταδίων -  ALPPS),  τη συστηματική χημειοθεραπεία, την περιοχική χημειοθεραπεία (hepatic artery infusion pump, HAI), την προεγχειρητική συστηματική χημειοθεραπεία (neoadjuvant),  τη μετεγχειρητική συστηματική χημειοθεραπεία (adjuvant), τη θερμική καταστροφή - RF /MWA(radiofrequency/microwave ablation) ,την εκλεκτική εσωτερική ακτινοθεραπεία (Selective internal radiotherapy, SIRT),τον χημειοεμβολισμό και την  ανοσοθεραπεία.

Τις τελευταίες δεκαετίες έχει παρατηρηθεί σημαντική πρόοδος στη στρατηγική διαχείρισης του μεταστατικού καρκίνου του παχέος εντέρου.  Η πρόληψη μαζί με τη συνεχή βελτίωση του προ-συμπτωματικού ελέγχου, οι συνεχώς εξελισσόμενες νέες συστηματικές και εξατομικευμένες  θεραπευτικές επιλογές , καθώς  και οι  εξελίξεις  της τεχνολογίας έχουν διευρύνει τα κριτήρια  εξαιρεσιμότητας με αποτέλεσμα  τη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών. 

Με τη σωστή αντιμετώπιση από εξειδικευμένες ομάδες τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης   μπορεί σήμερα να αγγίξουν το 60%, ενώ με την εφαρμογή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής ( ρομποτικής ή λαπαροσκοπικής) η ανάρρωση των ασθενών είναι ταχεία και ανώδυνη.

Είναι σημαντικό όμως να γίνει κατανοητό ότι ο κάθε ασθενής πρέπει να αξιολογείται  ξεχωριστά από έμπειρες χειρουργικές ομάδες ήπατος – παγκρέατος -χοληφόρων και να σχεδιάζεται  εξατομικευμένα η ιδανική θεραπευτική προσέγγιση.  Η βιολογία της νόσου σε συνδυασμό με την πολυπαραγοντική προσέγγιση του ασθενούς είναι τα στοιχεία που θα κρίνουν το τελικό αποτέλεσμα.

Αλέξανδρος Λουκάς Παπαλάμπρος, MD, Msc, Γενικός Χειρουργός, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Διευθυντής Δ’ Χειρουργικής Κλινικής, Τμήμα Χειρουργικής Ήπατος, Παγκρέατος, Χοληφόρων & Χειρουργικής Ογκολογίας, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική

Αθανάσιος Πέτρου, MD, MSc(HPB), PhD, Γενικός Χειρουργός 
Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής, Διευθυντής Ρομποτικής Χειρουργικής Ογκολογίας, Διευθυντής Δ΄ Χειρουργικής Κλινικής, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική

Ιωάννης Παπακωνσταντίνου, Γενικός Χειρουργός, Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ), Διευθυντής Δ΄Χειρουργικής Κλινικής, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική

Ευάγγελος Φελέκουρας, Γενικός Χειρουργός, Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ), Διευθυντής Δ΄Χειρουργικής Κλινικής, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική