Καρκίνος του παγκρέατος

Που βρίσκεται το πάγκρεας; Που αναπτύσσεται συνήθως ο καρκίνος του; Πόσο συχνός είναι; Πόσο κακός είναι αυτός ο καρκίνος; Σε αυτές και άλλες καίριες ερωτήσεις που αφορούν τον καρκίνο του παγκρέατος θα προσπαθήσουμε να δώσουμε κατανοητές και χρήσιμες απαντήσεις. Το πάγκρεας είναι ένα πολύ σημαντικό όργανο που βρίσκεται βαθιά μέσα στην κοιλιακή χώρα οπισθοπεριτοναϊκά. Αποτελείται από κεφαλή σώμα και ουρά. Η κεφαλή του περιβάλλεται από την αγκύλη του δωδεκαδακτύλου. Το όργανο αυτό φιλοξενεί πολλές διαφορετικές κατηγορίες κυττάρων  με πολλές σημαντικές άλλα διαφορετικές λειτουργίες Το πάγκρεας προκαλεί πολλά κακοήθη και καλοήθη νεοπλάσματα.

Οι όροι "καρκίνωμα του παγκρέατος" ή "καρκίνος του παγκρέατος" αναφέρονται συνήθως στο αδενοκαρκίνωμα του παγκρεατικού πόρου το οποίο αντιπροσωπεύει το 85 έως 90 % όλων των παγκρεατικών νεοπλασμάτων.

Περισσότερο από το 95 % των κακοήθων νεοπλασμάτων του παγκρέατος προέρχονται από τα εξωκρινή στοιχεία.

Τα νεοπλάσματα που προκύπτουν από το ενδοκρινικό πάγκρεας (δηλαδή, όγκοι από κύτταρα νησίδων) δεν αποτελούν περισσότερο από το 5 % των παγκρεατικών νεοπλασμάτων.

Είναι η τέταρτη αιτία θανάτου σχετιζόμενη με τον καρκίνο. Η πενταετής επιβίωση για ασθενείς μετά από τέλεια εγχείρηση είναι μεταξύ 10-30% ανάλογα με την ύπαρξη διηθημένων λεμφαδένων Περίπου 62.210 άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες αναπτύσσουν εξωκρινές καρκίνο του παγκρέατος κάθε χρόνο και περισσότεροι από 49.000 πεθαίνουν από τη νόσο τους. Ατυχώς η συχνότητα εμφάνισής του συνεχώς αυξάνει, ενώ τα σημεία και τα συμπτώματα που δηλώνουν την ανάπτυξή του είναι πολύ συνηθισμένα και μη ειδικά. Η πενταετής επιβίωση για το στάδιο ΙΑ είναι 39% ενώ για το στάδιο IV φθάνει το 5%

Η ορθή διάγνωση και κυρίως η έγκαιρη διάγνωση   έχουν πολύ μεγάλη σημασία

Απεικονιστικές εξετάσεις

Οι εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος περιλαμβάνουν υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και, συχνά επίσης ποζιτρονική τομογραφία.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, (EUS) είναι μια εξέταση για τη λήψη εικόνων του πεπτικού σωλήνα και των κοντινών οργάνων και ιστών. Μια συσκευή υπερήχων χρησιμεύει για τη δημιουργία εικόνων του παγκρέατος διαμέσου του στομάχου.

Η βιοψία είναι μια σημαντική διαδικασία αφαίρεσης δείγματος ιστού για εξέταση σε εργαστήριο. Τις περισσότερες φορές χρησιμοποιείται το EUS. Λιγότερο συχνά, δείγμα ιστού λαμβάνεται από το πάγκρεας με την εισαγωγή μιας βελόνας μέσω του δέρματος στο πάγκρεας με την βοήθεια αξονικού τομογράφου.

Το δείγμα υποβάλλεται σε ιστολογική εξέταση για να διαπιστωθεί εάν είναι καρκίνος, τι είδους και ποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά έχει. Επίσης το δείγμα υποβάλλεται σε μοριακή ανάλυση για να διαπιστωθούν τυχόν μεταλλάξεις στο DNA. Τα αποτελέσματα βοηθούν να σχεδιασθεί  η κατάλληλη θεραπεία.

Εξετάσεις αίματος

Οι εξετάσεις αίματος μπορεί να δείξουν ουσίες που παράγονται η που σχετίζονται με τον όγκο τους ,τους δείκτες. Ένα τεστ καρκινικού δείκτη που χρησιμοποιείται στον καρκίνο του παγκρέατος ονομάζεται CA19-9. Μερικές φορές όταν είναι ιδιαίτερα ψηλός βοηθάει στην διάγνωση ενώ πιο συχνά χρησιμοποιείται στην παρακολούθηση της νόσου.

Γενετικός έλεγχος

Με τον  γενετικό έλεγχο σε δείγμα αίματος ή σάλιου αναζητούμε  κληρονομικές αλλαγές στο DNA που αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου. Τα αποτελέσματα των γενετικών εξετάσεων μπορεί να βοηθήσουν στην καθοδήγηση της θεραπείας και να δείξουν εάν τα μέλη της οικογένειας μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος.  

Η επιβίωση των ασθενών εξαρτάται βεβαίως από το στάδιο της νόσου και την βιολογική συμπεριφορά του νεοπλάσματος, αλλά γενικά είναι βραχεία
και εξαρτάται από το στάδιο της νόσου.  

Θεραπευτική προσέγγιση

Η χειρουργική εκτομή είναι η μόνη δυνητικά θεραπευτική θεραπεία. Λόγω της καθυστερημένης εμφάνισης της νόσου, μόνο το 15 έως 20 % των ασθενών είναι υποψήφιοι για παγκρεατεκτομή. Η πρόγνωση του καρκίνου του παγκρέατος είναι κακή ακόμη και σε άτομα με δυνητικά εξαιρέσιμη νόσο και παρά την πρόοδο στις χειρουργικές τεχνικές και την επικουρική θεραπεία,

Η προεγχειρητική απεικονιστική αξιολόγηση καθορίζει την δυνατότητα  για εκτομή. Ακτινογραφική σταδιοποίηση και ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ( EUS )είναι απόλυτα απαραίτητα.

Όγκος που περιορίζεται στο πάγκρεας είναι πιο πιθανό να θεραπευθεί με Χειρουργική εκτομή. 30\% των ατόμων που υποβάλλονται σε πλήρη ( R 0) εκτομή  καρκίνου του παγκρέατος με περιορισμένη λεμφαδενική συμμετοχή μπορεί να έχουν μακράν επιβίωση.

Όγκοι με περιορισμένη διήθηση των κύριων περιπαγκρεατικών αγγείων όπως η άνω μεσεντέριος φλέβα, η πυλαία φλέβα, η άνω μεσεντέριος αρτηρία ή η ηπατική αρτηρία μπορεί να είναι τεχνικά εξαιρέσιμοι.

Η σημασία των πιο επιθετικών εκτομών (ιδιαίτερα της αρτηριακής εκτομής) στη μακροπρόθεσμη πρόγνωση είναι αμφιλεγόμενη.

Ως "οριακή εξαιρέσιμη" νόσος ορίζεται εκείνη όπου υπάρχει λιγότερη από το μισό της περιφέρειας προσκόλληση όγκου στις αρτηρίες ή απόφραξη τμήματος της άνω μεσεντέριας φλέβας ( SMV ) ή SMV /πυλαίας φλέβας. Ο εγκλεισμός (περισσότερο από το μισό της περιφέρειας της φλέβας) ή η απόφραξη του SMV ή της συρροής SMV -πυλαίας φλέβας θεωρούνταν προηγουμένως μη εξαιρέσιμη νόσος.

Ασθενείς που έχουν οριακό εξαιρέσιμο ή τοπικά προχωρημένο μη εξαιρέσιμο καρκίνο του παγκρέατος, αλλά χωρίς μεταστατική νόσο, είναι υποψήφιοι για χορήγηση προεγχειρητικής θεραπείας και θα πρέπει να υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.

Όταν η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιήθηκε μετά από προεγχειρητική  χημειοθεραπεία, τα ποσοστά θετικότητας λεμφαδένων, περινευρικής διήθησης και θετικών ορίων ήταν χαμηλότερα σε σύγκριση με την απευθείας χειρουργικής εξαίρεσης. Φαίνεται δε ότι η μακροχρόνια επιβίωση μπορεί να είναι παρόμοια ή ακόμα καλύτερη από ό,τι μετά από εκτομή εξ αρχής.

Η εγχείρηση κατά Whipple είναι η συνηθέστερη χειρουργική επέμβαση για τον πρώιμο καρκίνο του παγκρέατος. Μπορεί να γίνει και ολική παγκρεατεκτομή είτε αφαίρεση της ουράς μονον.

Η Χημειοθεραπεία

Για τους περισσότερους ασθενείς με καλή κατάσταση απόδοσης ( PS ) η θεραπεία εκλογής είναι το  FOLFIRINOX . FOLFIRINOX (32 vs 9 %), διάμεσο PFS (6.4 vs 3.3 μήνες) και ολική επιβίωση (11.1 vs 6.8 μήνες)

Άλλοι εναλλακτικοί παράγοντες είναι η γεμσιταβίνη + σισπλατίνη ή το πρόγραμμα FOLFOX . Για ασθενείς με συννοσηρότητες  το FOLFOX είναι η καλύτερη επιλογή.

 Η γεμσιταβίνη σε συνδυασμό με  ναμπ-πακλιταξέλη είναι μια αποδεκτή και δυνητικά λιγότερο τοξική εναλλακτική λύση για έναρξη θεραπείας η για ασθενείς με μεγάλο φορτίο και συμπτωματική νόσο

Ασθενείς με έντονη συμπτωματολογία πρέπει να αρχίζουν άμεσα την ανακουφιστική αγωγή γιατί εκτός από την βελτίωση της ποιότητας της ζωής θα έχουν πιθανώς και αύξηση της επιβίωσης.

Ο γονιδιωματικός έλεγχος και στο αίμα και στον ιστό που αφαιρέθηκε θα πρέπει να πραγματοποιούνται όσο το δυνατόν γρηγορότερα, καθώς τα ευρήματα μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή της αρχικής θεραπείας και την άμεση παραπομπή για γενετική συμβουλευτική. Στον προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος που εμφανίζεται με γονιδιακή βλάβη του ομόλογου ανασυνδυασμού ( HRR ) χορηγείται πρόγραμμα με βάση την πλατίνα

Για ασθενείς με  γαμετική παθογόνο μετάλλαξη στο  BRCA ή στο PALB 2 που δεν έχουν επιδείνωση της νόσου τους μετά από 6 κύκλους θεραπείας με βάση την πλατίνα, προτείνεται θεραπεία συντήρησης με χρήση αναστολέα PARP όπως το olaparib η το rucaparib .

Όταν  είναι άγνωστη η  αρνητική η κατάσταση  HRR αλλά υπάρχει υψηλό MSI τότε προτιμητέα θεραπεία είναι η ανοσοθεραπεία .Ενίοτε μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στοχεύουσα θεραπεία ανάλογα με τις υπάρχουσες μεταλλάξεις.

Εάν όμως το MSI    δεν είναι υψηλό η θεραπεία εκλογής είναι η συνδυασμένη χημειοθεραπεία με το πρόγραμμα FOLFIRINOX η τροποποιημένο FOLFIRINOX .Εάν υπάρχουν συννοσηρότητες και κακή κατάσταση του ασθενούς τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί μονοθεραπεία με γεμσιταβίνη.  

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Έχει γίνει σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση αυτής της δύσκολης ασθένειας αλλά υπάρχει ακόμα πολύς δρόμος. Η ανοσοθεραπεία και η στοχευτική θεραπεία έχουν σημαντική συνεισφορά αλλά όχι την αναμενόμενη,

το μέλλον μας επιφυλάσσει πολλές ευχάριστες εκπλήξεις διότι η πρόοδος σε όλους τους τομείς είναι καθημερινή.

Βασίλειος Μπαρμπούνης , MD , PhD , Παθολόγος – Ογκολόγος, Διευθυντής Ε’ Ογκολογικής Κλινικής, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική