Άσθμα: Τι πρέπει να γνωρίζουν οι γονείς και οι ασθενείς;

Μία νόσος που αναστατώνει την καθημερινότητα της  οικογένειας θα πρέπει να αντιμετωπίζεται λαμβάνοντας  υπόψη όλα τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα.

Το άσθμα αποτελεί την πιο συχνή χρόνια νόσο (8-10%) και τη συχνότερη αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο στην παιδική ηλικία. Πάνω από 300 εκατομμύρια άνθρωποι υποφέρουν από άσθμα παγκοσμίως, ενώ, ετησίως, 250.000 από αυτούς καταλήγουν.

Ο αριθμός των θανάτων από άσθμα μειώνεται σημαντικά με την κατάλληλη θεραπεία, ενώ αντίθετα η συχνότητα επίπτωσης του άσθματος φαίνεται να αυξάνεται. Στην Ευρώπη, ο αριθμός των θανάτων παιδιών οφειλόμενων σε άσθμα είναι πολύ μικρός και συνήθως οφείλονται σε αναφυλαξία από άσθμα, κατόπιν τροφικής αλλεργίας.

Τα παραπάνω επιδημιολογικά δεδομένα διαφέρουν ανάλογα με τη γεωγραφική τοποθεσία, τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, την ηλικία, την πρόσβαση σε διαγνωστικά και θεραπευτικά μέσα και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση.

Η νόσος χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών, με συνοδό οίδημα και παραγωγή παχύρρευστων εκκρίσεων, με επιδείνωση της μείωσης της εσωτερικής διαμέτρου του αυλού και περιορισμό της ροής του αέρα.

Η παθογένεια αυτή υπάρχει ακόμα και σε ασυμπτωματικά παιδιά. Όταν ένας ερεθιστικός παράγοντας επηρεάσει το άτομο, μπορεί να οδηγήσει στην υπερβολική ανταπόκριση των βρόγχων, με σύσπαση των λείων μυϊκών ινών (βρογχόσπασμος) και στένωση του αυλού τους.

Το φαινόμενο αυτό λέγεται υπεραπαντητικότητα και είναι συχνό στο άσθμα. Ως αποτέλεσμα, έχουμε την εκδήλωση των τυπικών συμπτωμάτων και πιθανά κρίση βρογχικού άσθματος.

Οι ασθενείς έχουν συνήθως μια κληρονομική προδιάθεση, με την κλινική εικόνα να εμφανίζεται έπειτα από έκθεση σε εκλυτικούς παράγοντες. Η ηλικία εμφάνισης ποικίλλει και είναι πιθανό να εμφανιστεί στην προσχολική ή σχολική ηλικία.

Το άσθμα είναι συχνότερο στα αγόρια στην παιδική ηλικία, ενώ κατά την εφηβεία συχνότερο στα κορίτσια. Πάνω από τα μισά ασθματικά παιδιά θα εκδηλώσουν συμπτώματα στην προσχολική ηλικία.

Η λήψη ιστορικού αποκαλύπτει συχνά και υποτροπιάζοντα επεισόδια βήχα, συριγμού και ίσως δύσπνοιας, που μπορεί να συνοδεύονται από ίωση ή έκθεση σε ερεθιστικό παράγοντα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, στο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό συνυπάρχει και κάποιο άλλο αλλεργικό νόσημα (π.χ. έκζεμα, τροφική αλλεργία, αλλεργική ρινίτιδα).

Τα συμπτώματα

Η κλινική συμπτωματολογία ποικίλλει, αλλά συνήθως επιδεινώνεται το βράδυ ή τις πρώτες πρωινές ώρες, την άνοιξη και το φθινόπωρο, μετά από ιογενή αναπνευστική λοίμωξη, άσκηση, στρες ή έκθεση σε εκλυτικό παράγοντα.

Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι ο συριγμός (σφύριγμα στην αναπνοή), ο βήχας (παραγωγικός ή ξηρός), η δύσπνοια (δυσκολία στην αναπνοή) και το θωρακικό άλγος (πόνος/βάρος στο στήθος).

Μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν μόνο βήχα, χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια, παροξυσμικά ή να επιδεινωθούν σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα (κρίση άσθματος).

Η κλινική εξέταση μπορεί να μην αναδείξει κάποιο παθολογικό εύρημα ή εάν συνυπάρχει ασθματική κρίση, η ακρόαση των πνευμόνων μπορεί να αποκαλύψει συρίττοντες, μουσικούς ρόγχους, παράταση εκπνοής και σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας.

Εκλυτικοί παράγοντες για την εκδήλωση του άσθματος αποτελούν οι λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος (κυρίως ιογενείς), η προωρότητα, οι ερεθιστικοί περιβαλλοντικοί (καπνός τσιγάρου, περιβαλλοντική και ενδοοικιακή ρύπανση) και τροφικοί παράγοντες, το κλάμα, το γέλιο, το στρες και η άσκηση.

Πάνω από τα μισά βρέφη ή νήπια που νοσηλεύτηκαν με αναπνευστική λοίμωξη από αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV) είναι πιθανό να εμφανίσουν άσθμα στη μετέπειτα ζωή τους. Ο ρινοϊός ενοχοποιείται για την πλειονότητα των ασθματικών κρίσεων σε παιδιά πάνω από 6 ετών.

Το παθητικό ή ενεργητικό κάπνισμα, τα ακάρεα οικιακής σκόνης, η μούχλα/ υγρασία, η γύρη φυτών, το τρίχωμα ζώων, φάρμακα και άλλα μπορεί να συντελούν στην εμφάνιση ή επιδείνωση του βρογχικού άσθματος.

Η άσκηση και η αθλητική δραστηριότητα μπορεί και αυτή να προκαλέσει έξαρση του άσθματος. Αυτή η μορφή είναι γνωστή ως ασκησιογενές άσθμα. Το άσθμα είναι το αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης μεταξύ περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων.

Η περιβαλλοντική έκθεση μπορεί να προκαλέσει αλλαγές σε γονίδια. Οι αλλαγές αυτές μπορούν κατόπιν να κληρονομηθούν από τις επόμενες γενιές, αυξάνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης άσθματος στους απογόνους.

Η διάγνωση

Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό, τα τυπικά συμπτώματα, την κλινική εξέταση και την ανταπόκριση στη θεραπεία (ή επιδείνωση των συμπτωμάτων με τη διακοπή της).

Η ηλικιακή ομάδα κάτω των πέντε ετών αποτελεί πρόκληση για τη διάγνωση του άσθματος, μιας και μπορεί να εμφανίζουν συμπτώματα χωρίς να έχουν άσθμα, ενώ η απάντηση στην αντιασθματική αγωγή είναι ισχυρό διαγνωστικό κριτήριο.

Στη διαγνωστική προσέγγιση χρήσιμα εργαλεία είναι η σπιρομέτρηση, η ροομέτρηση, οι δοκιμασίες πρόκλησης, οι δοκιμασίες άσκησης και ο αλλεργιολογικός έλεγχος.

Κατά τη σπιρομέτρηση ελέγχεται η πνευμονική λειτουργία, η αναστρεψιμότητα της απόφραξης και είναι αξιόπιστη κυρίως σε παιδιά άνω των πέντε ετών. Η ροομέτρηση μετρά τη μέγιστη ροή του αέρα σε μια δυναμική εκπνοή και χρησιμεύει στην παρακολούθηση της πορείας της νόσου.

Στις δοκιμασίες πρόκλησης παρακολουθείται η αναπνευστική του λειτουργία, αφού χορηγηθεί στον ασθενή μία από τις ουσίες ισταμίνη ή μεταχολίνη ή μαννιτόλη σε εισπνεόμενη μορφή με αυξανόμενη δοσολογία. Η ανταπόκριση του ασθενούς, κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση ή - κυρίως – στον αποκλεισμό του άσθματος.

Οι δοκιμασίες άσκησης αξιολογούν την επίδραση της άσκησης στη λειτουργία των πνευμόνων. Ο έλεγχος αλλεργίας γίνεται με εξετάσεις αίματος ή δερματικές δοκιμασίες και μπορεί να βοηθήσει στην εντόπιση πιθανών εκλυτικών παραγόντων.

Η θεραπεία

Η συμπτωματολογία υποχωρεί με τη στοχευμένη θεραπευτική προσέγγιση, με πιθανότητες επίσης αυτόματης υποχώρησης. Στόχος είναι ο έλεγχος της νόσου με την ελάχιστη φαρμακευτική δόση.

Ως έλεγχος του άσθματος θεωρείται η απουσία κρίσης και νυχτερινών συμπτωμάτων τους τελευταίους 12 μήνες, καθώς και η χωρίς περιορισμούς άσκηση. Επί ανεπαρκούς ελέγχου, οι ασθενείς συνήθως χρειάζονται θεραπεία με χορήγηση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS), με ή χωρίς μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικά και αντιλευκοτριένια.

Η αγωγή αυτή λαμβάνεται τακτικά για την εγκατάσταση μιας προστασίας ενάντια στα συμπτώματα του άσθματος, της μείωσης της φλεγμονής και της υπεραπαντητικότητας των αεραγωγών.

Στην αντιμετώπιση της ασθματικής κρίσης ή της επιδείνωσης των συμπτωμάτων περιλαμβάνονται οι αγωνιστές βραχείας δράσης, οι οποίοι βοηθούν στη χαλάρωση των μυών που περιβάλλουν τους στενωμένους αεραγωγούς.

Παιδιά κάτω των 5 ετών λαμβάνουν τα εισπνεόμενα φάρμακα με αεροθάλαμο ή νεφελοποιητή με μάσκα και τα μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά μέσω αεροθάλαμου με επιστόμιο ή με ενεργοποιούμενη με την εισπνοή συσκευή, συσκευή ξηρής σκόνης ή νεφελοποιητή.

Σε παιδιά με μη ελεγχόμενο άσθμα υπό αγωγή, μπορεί να χρειαστεί χορήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα ή μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι της IgE. Αντιισταμινικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα πιθανά να βοηθούν στην πρόληψη ή στην πορεία του άσθματος, χωρίς σαφή αποτελεσματικότητα.

Mετά από 6μηνη αγωγή και σταθεροποίηση της νόσου, ο θεράπων ιατρός μειώνει τη θεραπευτική δόση. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή σε χαμηλή – μέτρια δόση δεν σχετίζονται με σοβαρές παρενέργειες (καταρράκτης, μείωση τελικού ύψους, οστεοπόρωση, φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια).

Αυτές μπορεί να εμφανιστούν συχνότερα σε συχνή αγωγή με κορτιζόνη από το στόμα ή παρατεταμένη υψηλή δόση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών.

Η άθληση αποτελεί κομβικό σημείο στη θεραπεία του άσθματος και, όταν πραγματοποιείται σωστά, μπορεί να έχει τεράστιο όφελος στον έλεγχο των συμπτωμάτων. Σε αυτό συμβάλλει ο έλεγχος της νόσου με τη θεραπεία συντήρησης και η χορήγηση επιπλέον αντιασθματικών φαρμάκων, πριν από την άσκηση, εφόσον απαιτείται.

Η πρόγνωση

Η πρόγνωση είναι αρκετά ενθαρρυντική, αφού 6 στα 10 παιδιά με άσθμα προσχολικής ηλικίας δεν έχουν πλέον συμπτώματα στην παιδική ηλικία, ενώ κάτω από 1 στα 10 παιδιά συνεχίζει να πάσχει από άσθμα κατά την ενήλικη ζωή.

Στις συστάσεις για πρόληψη του παιδικού άσθματος περιλαμβάνονται η αποφυγή έκθεσης σε ενεργητικό ή παθητικό κάπνισμα, η μείωση της έκθεσης σε αλλεργιογόνα, ο επαρκής εμβολιασμός, η σωστή διατροφή, η συστηματική άσκηση, η διατήρηση ιδανικού σωματικού βάρους, η διαχείριση του στρες, η σωστή εκπαίδευση/ενημέρωση των γονέων και των μεγαλύτερων παιδιών.

Πεδίο έρευνας αποτελεί η μελέτη των γενετικών χαρακτηριστικών της νόσου, ώστε να προβλεφθεί η εξατομικευμένη θεραπεία και ατομική ανταπόκριση σε αυτή.

Κομβικό σημείο αποτελεί η παρακολούθηση του άσθματος από ειδικό παιδοπνευμονολόγο με κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία, πάντα σε στενή συνεργασία με τον παιδίατρο, την οικογένεια και τον ασθενή.

Δόξα Κοτζιά, Διευθύντρια Πνευμονολογικού Τμήματος ΙΑΣΩ Παίδων, Διευθύντρια Πνευμονολόγος Εργαστηρίου Πολυυπνογραφίας  ΙΑΣΩ Παίδων.