HPV λοίμωξη σε κορίτσια της εφηβικής ηλικίας. Πρόληψη – διάγνωση – αντιμετώπιση

Η εφηβεία δημιουργεί ιδανικές συνθήκες για τη μετάδοση σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων. Ο ιός HPV έχει εμφανισθεί στη γή εδώ και χιλιάδες χρόνια πριν και προκαλεί νοσήματα, που περιγράφονται σε ιατρικά συγγράμματα όλων των εποχών. Αν και η έναρξη προσυμπτωματικού ελέγχου γίνεται μετά τα 20, σε περιπτώσεις πρώιμης έναρξης επαφών, πολλαπλών συντρόφων αλλά και συμπτωματολογίας, ο έλεγχος με κυτταρολογία, HPV test αλλά και κολποσκόπηση, είναι αναγκαίος. Η HPV λοίμωξη αποτελεί ικανή αλλά όχι αναγκαία συνθήκη για την ανάπτυξη κoνδυλωμάτων και δυσπλασιών CIN1-CIN3, ενώ το κολπικό μικροβίωμα παίζει καθοριστικό ρόλο στην τοπική άμυνα. Οι αλλοιώσεις πρέπει να  παρακολουθούνται ή να θεραπεύονται βάσει κατευθυντηρίων οδηγιών, ενώ οι CIN2 βλάβες στην εφηβεία αποτελούν ιδιαίτερο κεφάλαιο λόγω των αυξημένων ποσοστών υποστροφής της βλάβης . Η πρωτογενής όμως πρόληψη με τη χορήγηση του 9 δύναμου εμβολίου σε όλους τους έφηβους, μας κάνει να αισιοδοξούμε ότι τα επόμενα χρόνια θα απαλλαγούμε από τον καρκίνο του τραχήλου, τα κονδυλώματα και πολλά άλλα HPV σχετιζόμενα νοσήματα.

Εδώ και πολλούς αιώνες οι ανθρώπινες σχέσεις έφεραν τον έρωτα, που με τη σειρά του έφερε τα αφροδίσια σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Ο έρωτας απεικονίζεται σε αγγεία και νομίσματα από τη Μεσοποταμία και την Αρχαία Ελλάδα, και σε αιγυπτιακούς παπύρους, ενώ υπάρχουν αναφορές στη Βίβλο για την σεξουαλική συμπεριφορά των αρχαίων Εβραίων.

Σε γραπτά του Ιπποκράτη και άλλων Ελλήνων αλλά και Ρωμαίων γιατρών περιγράφονται τα αφροδίσια νοσήματα και οι θεραπείες.

Eυρήματα σε σκελετό αιγυπτιακής μούμιας έδειξαν την παρουσία DNA του ιού HPV καταλήγοντας ότι αιτία θανάτου ήταν το αδενοκαρκίνωμα ορθού, ενώ υπάρχουν περιγραφές από την αρχαιότητα με αναφορές σε κονδυλώματα, γονόρροια και σύφιλη.

Η ύπαρξη των θηλωματοιών χρονολογείται από την εμφάνιση των ερπετών πριν από 350 εκατομμύρια χρόνια με περισσότερους από 200 τύπους θηλωματοιών να μολύνουν έμβια όντα και τον HPV να προκαλεί στον άνθρωπο από καλοήθεις παθήσεις όπως τα κονδυλώματα και οι μηρμυκίες μέχρι δυσπλασίες και καρκίνο τραχήλου, κόλπου, αιδοίου, πέους, πρωκτού και στοματοφάρυγγα.

Το 80% των γυναικών έρχεται σε επαφή με τον ιό κατά τη διάρκεια της ζωής του.
Όσον αφορά τον τρόπο μετάδοσης του ιού HPV στην παιδική ηλικία, ενοχοποιείται η κάθετη μετάδοση από τη μητέρα στο παιδί με ένα ποσοστό ανίχνευσης HPV DNA στα στοματικά επιχρίσματα νεογέννητων μωρών που κυμαίνεται από 4 έως 87%. Υπάρχει ταύτιση ιικών τύπων που ανιχνεύονται σε νεογέννητα και τις μητέρες τους             από 57 μέχρι 69% κάτι που αποδεικνύει την κάθετη μετάδοση.                                     Ο ιός έχει ανιχνευθεί στο αμνιακό υγρό και στο σπέρμα ενώ υπάρχει περίπτωση να μεταδοθεί κατά την σύλληψη.

Η HPV λοίμωξη, τα κονδυλώματα και η καρκινογένεση

Σύμφωνα με παρατηρήσεις ο HPV μπορεί να παραμείνει αδρανής έως και πέντε χρόνια εάν μεταδοθεί από τη μητέρα στο παιδί κατά τη γέννηση, με αποτέλεσμα η παρουσία κονδυλωμάτων σε παιδιά κάτω των πέντε ετών να οφείλεται σε αυτή την κάθετη μετάδοση, όμως μπορεί τα παιδιά να μολυνθούν από τα χέρια νοσηλευτών η του οικογενειακού περιβάλλοντος. Πάντοτε πρέπει να γίνεται εξονυχιστικός έλεγχος σε κάθε παιδί παρουσιάζει κονδυλώματα λόγω της πιθανότητας σεξουαλικής κακοποίησης. Τα πρωκτογεννητικά κονδυλώματα στα παιδιά σχετίζονται κυρίως με τους τύπους HPV 1,2 ,6, 11 ενώ άλλοι τύποι όπως οι τύποι 3,27,57 μπορεί να ανιχνευθούν τόσο σε δερματικές όσο και σε βλάβες του βλεννογόνου.

 Σε μελέτη η οποία έγινε σε τρεις κλινικές εφηβικής Γυναικολογίας στο Denver USA, σε εφήβους 12 έως 18 ετών για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, ο ιός HPV το αποτελούσε το 16% του συνόλου των λοιμογόνων αιτίων, με συνηθέστερους τους τύπους 16/18 ενώ ακολουθούσαν οι 31/33/35 και 6/11. Τα Chlamydia trachomatis  ήσαν το 11%, ο γονόκοκκος το 7% και οι τριχομονάδες το 5,4%  του συνόλου.  

Οι έφηβοι έχουν πολλές φορές συμπεριφορά υψηλού κινδύνου και πολλαπλούς συντρόφους με υψηλά ποσοστά μολύνσεων από τον HPV από 50 έως 80% μέσα στα πρώτα 2-3 χρόνια από την έναρξη των σεξουαλικών επαφών. Οι περισσότερες λοιμώξεις είναι παροδικής φύσεως και δεν προκαλούν κάποια δυσπλαστική βλάβη στον κόλπο, τον τράχηλο,ή το αιδοίο, αλλά σε περίπτωση επίμονης HPV λοίμωξης, μπορεί να δημιουργηθεί υψηλόβαθμη δυσπλασία HGSIL που όμως δεν εξελίσσεται ταχέως σε διηθητικό καρκίνο. Είναι πολύ σημαντικό βέβαια να υπάρχει συστηματική παρακολούθηση όταν έχουμε κυτταρολογική ένδειξη ASCUS η χαμηλού βαθμού δυσπλασία LGSIL σε εφήβους.

Η πιθανότητα ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου στην εφηβεία είναι πάρα πολύ χαμηλή δηλαδή συνολικά 14 περιστατικά στο 1 εκατομμύριο έφηβες (7 με πλακώδες καρκίνωμα, 6 με αδενοκαρκίνωμα και 5 αταξινόμητοι  ιστολογικά όγκοι ).  

Η πρόληψη και η θεραπευτική προσέγγιση

Η δευτερογενής πρόληψη της τραχηλικής καρκινογένεσης επιτυγχάνεται με τον περιοδικό κυτταρολογικό έλεγχο, με την έναρξη του screening όμως να γίνεται μετά τα 20, ενώ ο έλεγχος με HPV test ή συνδυαστικό co-testing στις περισσότερες χώρες ξεκινάει μετά τα 25 ή 30. Επιβάλλεται επομένως στις έφηβες η συστηματική χρήση προφυλακτικού, ενώ επί κλινικών ενδείξεων όπως πχ. σε παρουσία κονδυλωματωδών αλλοιώσεων, λευκόρροιας, ή αιμόρροιας μετά επαφή, συστήνεται η πλήρης γυναικολογική διερεύνηση αλλά και έλεγχος HIV.

Πρωτογενής πρόληψη επιτυγχάνεται με τον εμβολιασμό και μόνον. Ο εμβολιασμός για τον ιό HPV έχει αρχίσει στην Ελλάδα από το 2007 με το τετραδύναμο και το διδύναμο εμβόλιο και συνεχίζεται από το 2017 με το 9-δύναμο εμβόλιο που καλύπτει τους τύπους 6,11,16,18,31,33,45,52,58 χορηγείται δωρεάν σε κορίτσια    12-18 ετών Σημαντικό ρόλο στη συμμόρφωση χορήγησης παίζει το επίπεδο εκπαίδευσης των γονέων και ειδικά των μητέρων. Σε έρευνα η οποία έγινε φαίνεται ότι τα κορίτσια γνωρίζουν περισσότερα από τα αγόρια για τον ιό HPV έστω και αν το ποσοστό των εμβολιασμένων κοριτσιών είναι μικρό. Τα περισσότερα εμβόλια χορηγήθηκαν από γυναικολόγους προφανώς λόγω της καλής επικοινωνίας των γυναικολόγων με τις μητέρες των κοριτσιών που τελικά έφεραν τις κόρες τους για εμβολιασμό.

 Σε μια πρόσφατη δημοσίευση της ελληνικής ερευνητικής ακαδημαϊκής ομάδας για την παθολογία τραχήλου HeCPA group, επισημαίνεται η μεγάλη σημασία του εμβολιασμού όσον αφορά την νοσηρότητα από τον ιό HPV με τις γυναίκες που είχαν εμβολιαστεί πριν την έναρξη των σεξουαλικών επαφών να έχουν μηδενικά ποσοστά τραχηλικής δυσπλασίας σε σχέση με τις γυναίκες εκείνες οι οποίες δεν είχαν εμβολιαστεί ή εμβολιάστηκαν μετά την έναρξη των σεξουαλικών σχέσεων, αν και στην δεύτερη κατηγορία υπάρχει και εκεί μικρότερο ποσοστό νοσηρότητας

Μεταναλύσεις μελετών παρατήρησης (observetional studies) έδειξαν ότι ο HPV εμβολιασμός έχει μειώσει το ποσοστό των δυσπλασιών CIN2,3 έως 51% σε ηλικίες 15 έως 19 ετών και 31% σε ηλικίες 20 μέχρι 24 ετών.
Μία πρόσφατη μελέτη από τη Σκωτία έδειξε, ότι έχοντας επιτύχει ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης 90 %, το ποσοστό των δυσπλασιών CIN2 plus μειώθηκε κατά 88%, σύμφωνα με τα αποτελέσματα του αρχικού προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου.
Οι διαγνώσεις CIN2 + μειώθηκαν ακόμα και στις μή εμβολιασμένες κοπέλες κατά     67 % χάρη στην ανοσία αγέλης.
Ο εμβολιασμός HPV μειώνει επίσης την HPV την παρουσία HR HPV 16/18 σε ποσοστό 83% σε ηλικίες 15-19 και 56% στις ηλικίες 20-24, ενώ μειώνει τη λοίμωξη από τους τύπους 31/33/45 κατά 54% σε ηλικίες 15-19.
Παρατηρήθηκε επίσης μείωση στα γεννητικά κονδυλώματα σε ποσοστό 67 % στις ηλικίες 15 έως 19 ετών και 54% στις ηλικίες 20-24.

 Όσον αφορά την συμπτωματολογία, οι δυσπλαστικές βλάβες συνήθως δεν έχουν συμπτώματα .Όταν υπάρχουν κονδυλωματώδεις αλλοιώσεις, τα συμπτώματα είναι κνησμός, αιμόρροια ή και πόνος κατά την διάρκεια της σεξουαλικής επαφής ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που η έφηβη τις ανακαλύπτει μόνη της και ζητάει ιατρική βοήθεια. Οι κονδυλωματώδεις αλλοιώσεις πρέπει να ελέγχονται πάντοτε με μεγάλη προσοχή διότι μπορεί να υποκρύπτεται κακοήθεια.

Η παρουσία κονδυλωμάτων έχει μεγάλο ψυχολογικό αντίκτυπο στις έφηβες με πιθανή την αναγκαιότητα ψυχιατρικής βοήθειας. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες η αντιμετώπιση των βλαβών γίνεται με ποδοφυλλοτοξίνη 0,5%, με συνήθεις παρενέργειες τοπικό καύσο και εξελκώσεις, η αποτελεσματικότητα της οποίας κυμαίνεται από 40 έως 80%, ενώ υπάρχουν υψηλά ποσοστά υποτροπής, ενώ η Imiquimod χρησιμοποιείται τοπικά κάθε 2 ημέρες με αποτελεσματικότητα 35 μέχρι 75% ενώ μερικοί προτείνουν μικρότερη περιεκτικότητα 3,75% αντι για 5%.Τα ποσοστά υποτροπής είναι από 6 έως 30 %. Οι συνκατεχίνες τσαγιού σε κρέμα με περιεκτικότητα 10% στην Ευρώπη και 15% στις Ηνωμένες Πολιτείες με 15% προτείνεται για αγωγή 16 εβδομάδων με ήπιες τοπικές αντιδράσεις ενώ οι υποτροπές είναι περίπου 7 έως 12% . Η κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο έχει ποσοστό επιτυχίας από 45 μέχρι 90% με ποσοστά  υποτροπής από 12 μέχρι 40%. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης τριχλωροξικό οξύ ενώ σε μεγάλες βλάβες μπορεί να χρειασθεί εκτομή με νυστέρι ή εξαίρεση και καυτηρίαση με ηλεκτροκαυτήρα. Τέλος αξίζει να αναφέρουμε την τοπική εφαρμογή ιντερφερόνης που φαίνεται ότι έχει κάποια υπεροχή έναντι δοκιμών με placebo ενώ αναφέρονται επίσης φωτοδυναμικές θεραπείες.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οι κονδυλωματώδεις αλλοιώσεις συνήθως πολλαπλασιάζονται και σε περίπτωση που υπάρχει διάχυτη κονδυλωμάτωση σε έφηβη έγκυο υπάρχει ένδειξη καισαρικής τομής για να αποφύγουμε την σπάνια περίπτωση λαρυγγικής θηλωμάτωσης στο νεογνό.( 4/100.000 γεννήσεις στις ΗΠΑ).

Η HPV μόλυνση μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία προκαρκινικών βλαβών ελαφρού βαθμού (LGSIL/CIN1) στην αρχή και σοβαρών βλαβών (HGSIL/ CIN2,CIN3) ή και διηθητικού καρκίνου μετά από πολλά χρόνια. Προϋπόθεση όμως ανάπτυξης προκαρκινικών βλαβών αλλά και καρκίνου είναι μεταπέσει η επισωματική σε επίμονη λοίμωξη σε συνδυασμό και με διαταραγμένο κολπικό μικροβίωμα, όπου απουσιάζει ικανός αριθμός αντιφλεγμονωδών γαλακτοβακίλλων.

Στην εφηβεία, σε χαμηλόβαθμες τραχηλικές LGSIL βλάβες δεν συνιστάται να γίνονται αφαιρετικές θεραπείες η εξάχνωση με λέιζερ CO2, και μόνο σε περίπτωση βαρειάς HGSIL δυσπλαστικής βλάβης CIN3 η αφαιρετική θεραπεία θεωρείται αναγκαία.

Σε περιπτώσεις CIN2 η πιθανότητα υποστροφής της βλάβης είναι μεγαλύτερη από 60% οπότε δεν προχωράμε εύκολα σε αφαιρετική θεραπεία ηλεκτροδιαθερμικής εξαίρεσης αγκύλης (LLETZ, LEEP) αν και ο μικρός κίνδυνος 0,5% ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου είναι άξιος προβληματισμού.

 Σε δυσπλασίες δεύτερου βαθμού πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί, λόγω του υψηλού ποσοστού ύφεσης και υποστροφής τέτοιων βλαβών αφενός αλλά και λόγω των μαιευτικών επιπλοκών αφετέρου, όπως ενός πρόωρου τοκετού συνεπεία μιας εκτομής τραχήλου.Και βέβαια πρέπει πάντοτε να έχουμε στο μυαλό μας ότι υπάρχει και το ενδεχόμενο υποτροπής, ειδικά σε κολπικό περιβάλλον με μεταβλητό μικροβίωμα.

Ένα νεαρό κορίτσι με διαγνωσμένα κονδυλώματα θα πρέπει να ελέγχεται με κολπικές καλλιέργειες κατά προτίμηση με PCR, με HPV βιοδείκτες όπως m RNA HPV, λόγω της καλύτερης ειδικότητας της μεθόδου, ενώ της απόφασης για  αφαιρετική θεραπεία πρέπει να έχει προηγηθεί ανοσοιστοχημεία και χρώση p16 και ki 67 στο υλικό των κολποσκοπικά κατευθυνομένων βιοψιών.

Συζήτηση

Οι έναρξη των σεξουαλικών επαφών σε ηλικίες κοντά στην εμμηναρχή φέρνει την έφηβη σε επαφή με μια πλειάδα βακτηρίων και ιών που μεταδίδονται με τηω επαφή.

Εάν έχει προηγηθεί της έναρξης επαφών εμβολιασμός και γίνεται χρήση προφυλακτικού συστηματικά η πιθανότητα να υπάρξει κάποια νόσος που συνδέεται με HPV είναι σχεδόν μηδενική, ενώ ακόμη και εάν το εμβόλιο έγινε αργότερα και πάλι υπάρχει προστασία.

Τέλος πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί με επεμβατικές προσεγγίσεις σε ελαφρές και μεσαίας βαρύτητας δυσπλαστικές βλάβες στις έφηβες λόγω των μαιευτικών επιπλοκών.

Συμπεράσματα

• Η πρωτογενής πρόληψη με τον εμβολιασμό είναι ο πλέον δραστική μέθοδος που θα μειώσει δραστικά την επόμενη 20ετία τα HPV σχετιζόμενα νοσήματα με την προϋπόθεση να υπάρξει εμβολιαστική κάλυψη άνω του 80%
• Η ατομική υγιεινή και η χρήση προφυλακτικού είναι μαζί με την πληροφόρηση εφήβων και μητέρων είναι η καλύτερα δοκιμασμένη μέθοδος αποφυγής δημιουργίας HPV σχετιζόμενων βλαβών.
• Επιβάλλεται εξατομικευμένη και βάσει κατευθυντηρίων οδηγιών στρατηγική αντιμετώπισης των αλλοιώσεων στις έφηβες, ειδικά των δυσπλασιών CIN2+ κυρίως λόγω  της μαιευτικής νοσηρότητας.