Προβληματισμοί σε θέματα Παιδοουρολογίας

Βασίλειος Μιχαήλ,
Παιδοουρολόγος, Διευθυντής Ουρολογικού Τμήματος ΙΑΣΩ Παίδων

Προβληματισμοί σε θέματα Παιδοουρολογίας  

Προγεννητική Υδρονέφρωση

Μετά από σχεδόν 40 χρόνια εφαρμογής του προγεννητικού υπερηχογραφήματος, δεν υπάρχει ομοφωνία για το αν:

α) Πρέπει όλα τα νεογνά με προγεννητική υδρονέφρωση να υποβάλονται σε πλήρη απεικονιστικό έλεγχο,

β) Είναι απαραίτητη η χημειοπροφύλαξη

Πλέον η ακολουθούμενη τακτική εξαρτάται από τη βαρύτητα της προγεννητικής υδρονέφρωσης. Εάν η προσθιοπίσθια (π/ο) διάμετρος της πυέλου μετά την 28η εβδομάδα της κυήσεως είναι < 10 mm, κατά κανόνα αρκεί ένα υπερηχογράφημα (ΥΓ) στο νεογνό την πρώτη εβδομάδα και 6 μήνες μετά.

Εάν όμως η π/ο διάμετρος είναι> 10 mm, η παρακολούθηση με ΥΓ γίνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα (1,3,6,12 μήνες). Εάν η διάταση προοδευτικά αυξάνεται,γίνεται και MAG-3.

Εάν δεν συνυπάρχει διάταση ουρητήρα/ων δεν είναι απαραίτητη η κυστεογραφία (εκτός επί υποψίας Βαλβίδων Οπισθίας Ουρήθρας),ούτε η χορήγηση χημειοπροφύλαξης (δεν προφυλασσει σε ηλικίες < 30 μηνών). Πιo σημαντική είναι η σχολαστική καθαριότης των έξω γεννητικών οργάνων του παιδιού και η ενημέρωση της μητέρας για τα συμπτώματα πιθανής ουρολοίμωξης, καθώς η έγκαιρη διάγνωση και άμεση έναρξη θεραπείας προφυλάσει το νεφρό από πιθανές βλάβες.

Φίμωση / συμφύσεις ακροποσθίας

Η αποκάλυψη της βαλάνου στα νεογνά και βρέφη κατά κανόνα δεν είναι εφικτή. Οφείλεται αφ' ενός μεν στην ανελαστικότητα της ακροποσθίας, αφ'ετέρου στην ύπαρξη βαλανοποσθικών συμφύσεων. Η εικόνα αυτή χαρακτηρίζεται σαν φυσιολογική "φίμωση" και παρατηρείται σχεδόν σε όλα τα παιδιά. Η μη αποκάλυψη της βαλάνου  όμως μπορεί να προκαλέσει  ουρολοίμωξη, ενώ μακροχρόνια μπορεί να δημιουργηθεί πραγματική φίμωση με αναπτυξη ουλώδους ιστού λόγω χρόνιου ερεθισμού από την αμμωνία των ούρων σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Προς αποφυγή των ανωτέρω θα πρέπει η μητέρα από την πρώτη ημέρα να έλκει απαλά χωρίς να τραυματίζει  το δέρμα της πόσθης όταν πλένει την περιοχή, ενώ όταν η στένωση επιμένει, ιδιαίτερα δε αν υπάρχει κάποια συγγενής ανωμαλία (π.χ. κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση) και είναι απαραίτητη  η συχνή αποκάλυψη και καθαριότητα της βαλάνου προς αποφυγή ουρολοιμώξεων, άριστα αποτελέσματα προσφέρει η εφαρμογή ισχυρής κορτιζονούχου αλοιφής 2 φορές την ημέρα για ένα μήνα επί του στενωμένου δέρματος που καλύπτει τη βάλανο μετά την έλξη της πόσθης προς τα πίσω.

Οι βαλανοποσθικές συμφύσεις επίσης, αποτελούν μία εντελώς φυσιολογική κατάσταση,ακόμη και αν επιμένουν για χρόνια και παρατηρηθεί  κάτω από το δέρμα συλλογή αφθόνου ποσότητος " σμήγματος "Καλό είναι να μη γίνει προσπάθεια  λύσης των συμφύσεων, ιδιαίτερα στα μεγάλα παιδιά διότι είναι πολύ επώδυνη διαδικασία. Αντίθετα επιβάλλεται σε βαλανοποσθίτιδα για να απαλλαγεί από τα μικρόβια.

Κρυψορχία / ανασπώμενος όρχις

Η συχνότητα της κρυψορχίας στα τελειόμηνα κατά τη γέννηση είναι περίπου στο 4% για να υποχωρήσει στο 1% μέχρι την ηλικία των 3 μηνών. Επομένως  η διάγνωση της κρυψορχίας τίθεται μετά το πρώτο τρίμηνο, ενώ κατάλληλος χρόνος για την χειρουργική επέμβαση θεωρείται η ηλικία των 6-12 μηνών, καθώς έχει παρατηρηθεί ότι ο όγκος του κρύψορχι αρχίζει να ελαττώνεται από την ηλικία αυτή, ενώ προοδευτικά προκαλούνται στο σπερματικό επιθήλιο αλλοιώσεις μη αναστρέψιμες.

Η διάγνωση της κρυψορχίας είναι απλή. Εντούτοις όταν ο κρύψορχις  με τους χειρισμούς κατέρχεται μέχρι το όσχεο, η διάκριση μεταξύ ανασπώμενου όρχι και κρυψορχίας  παρουσιάζει δυσκολίες, όπως φαίνεται από τον αριθμό των παιδιών που  έρχονται καθυστερημένα στον ειδικό, γιατί οι όρχεις είχαν χαρακτηρισθεί ανασπώμενοι ή προσέρχονται με διάγνωση κρυψορχίας, ενώ έχουν ανασπώμενους όρχεις.

Για  Διαφορική Διάγνωση μπορεί να χορηγηθεί Χοριακή γοναδοτροπίνη  Κατά την διάρκεια της θεραπείας ,η  προκαλούμενη αύξηση της τεστοστερόνης καταργεί το αντανακλαστικό του κρεμαστήρα ,προκαλώντας την κάθοδο του ανασπώμενου όρχι εντός του οσχέου και τον διαχωρίζει από την κρυψορχία.

Ο ανασπώμενος όρχις, δηλαδή ο όρχις που παρά το ότι δεν βρίσκεται εντός του οσχέου, με την ψηλάφηση είναι δυνατόν να κατέλθει μέχρι το βάθος του οσχέου, χωρίς τάση και παραμένει για λίγο εντός αυτού θεωρείται φυσιολογικός και δεν χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση, απλά άπαξ του έτους εξέταση .

Διαταραχές ούρησης / Ημερήσια και νυκτερινή ενούρηση

Συχνά τα παιδιά παρουσιάζουν απώλειες ούρων την ημέρα ή κατα τη διάρκεια του ύπνου. Το ιστορικό, η εξέταση των ούρων και το υπερηχογράφημα ουροποιητικού προ και μετά ούρηση κατευθύνουν την διάγνωση. Το ιστορικό θα αποκαλύψει κατά κανόνα κακές συνήθειες ούρησης. Η αναβολή της ούρησης  λόγω του παιχνιδιού ή του σχολείου, μπορεί να οδηγήσει σε δύο κυρίως παθολογικές καταστάσεις, την δυσσεινέργεια σφιγκτήρος/εξωστήρος, ή την τεμπέλα κύστη. Συνήθως συνυπάρχει και δυσκοιλιότης. Οι δύο αυτές περιπτώσεις οδηγούν σε ατελή κένωση της κύστης με συνέπεια ουρολοιμώξεις και απώλειες ούρων, ενώ η δυσσεινέργεια λόγω αυξημένων πιέσεων εντός της κύστης  μπορεί να επηρεάσει και το ανώτερο ουροποιητικό. Η καταπολέμηση της δυσκοιλιότητος, σε συνδυασμό με την προσπάθεια βελτίωσης των συνηθειών ούρησης, συνήθως βοηθούν.

Τέλος ένα συχνό πρόβλημα που απασχολεί πολλούς γονείς είναι η νυκτερινή ενούρηση. Περίπου 15-20% των παιδιών στην ηλικία των 5 ετών παρουσιάζει νυκτερινή ενούρηση με υπεροχή των αγοριών, ενώ προοδευτικά κατ 'έτος το ποσοστό ελαττώνεται. Στην πρωτοπαθή νυκτερινή ενούρηση δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος. Σχεδόν πάντα κάποιος από την οικογένεια παρουσίαζε μικρός νυκτερινή ενούρηση. Συνιστάται η αφύπνιση του παιδιού, κάθε βράδυ, 1-2 ώρες αφού κοιμηθεί για να ουρήσει. Εάν επιμένει μπορεί να χρησιμοποιηθεί φαρμακευτική αγωγή. Η συνδυασμένη χορήγηση μυοχαλαρωτικού της κύστεως (Ditropan,Detrusitol) και συνθετικής αντιδιουρητικής ορμόνης (Minirin melt) έχει τα καλύτερα αποτελέσματα.