Επιθηλιακός καρκίνος των ωοθηκών

Η όσο το δυνατόν έγκαιρη διάγνωση και η εξειδικευμένη αντιμετώπιση και παρακολούθηση από γυναικολόγο - ογκολόγο αυξάνει θεαματικά το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών.

Ο επιθηλιακός καρκίνος των ωοθηκών (ΕΚΩ) είναι η πρώτη αιτία θανάτου από γυναικολογική κακοήθεια και πέμπτος, κατά σειρά θνητότητας, μεταξύ όλων των κακοήθων νεοπλασμάτων στις γυναίκες. Οι κυριότεροι ιστολογικοί τύποι είναι ορώδη καρκινώματα (70% των περιπτώσεων) χαμηλού (Grade 1) ή υψηλού βαθμού κακοήθειας (Grade 3), ενδομητριοειδή, βλεννώδη και διαυγοκυτταρικά καρκινώματα. Πιο σπάνιοι όγκοι είναι οι στρωματικοί και οι όγκοι γεννητικών κυττάρων.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων (80%) ο ΕΚΩ διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο (FIGO III ή IV). Στο αρχικό στάδιο, μπορεί να μην προκαλέσει εμφανή συμπτώματα. Όταν εμφανίζονται τα  συμπτώματα συνήθως αποδίδονται σε άλλες, πιο συχνές καταστάσεις.

Τα συνηθέστερα συμπτώματα των προχωρημένων σταδίων είναι:

 -Αιμορραγία από τον κόλπο (ιδιαίτερα στην εμμηνόπαυση) ή έκκριση από τον κόλπο που δεν είναι φυσιολογική.

- Πόνος ή πίεση στην περιοχή της πυέλου.

- Πόνος στην κοιλιά ή στην πλάτη.

- Διάταση κοιλίας.

- Αίσθημα γρήγορου κορεσμού  ακόμα και με μικρή ποσότητα φαγητού ή δυσκολία στο φαγητό, απώλεια βάρους.

- Αίσθημα κούρασης

- Αλλαγή στις συνήθειες του μπάνιου, όπως συχνότερη ή επείγουσα ανάγκη για ούρηση ή/και δυσκοιλιότητα.

Οι παράγοντες κίνδυνου του  καρκίνου των ωοθηκών είναι:

- Η προχωρημένη ηλικία. Ο κίνδυνος καρκίνου των ωοθηκών αυξάνεται με την ηλικία. Τις περισσότερες φορές διαγιγνώσκεται σε μεγαλύτερους ενήλικες.

- Οι κληρονομικές αλλαγές γονιδίων. Ένα μικρό ποσοστό καρκίνων των ωοθηκών προκαλείται από γονιδιακές αλλαγές που κληρονομείται από τους γονείς. Τα γονίδια που αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών περιλαμβάνουν τα BRCA1 και BRCA2. Τα ίδια γονίδια αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Επίσης αρκετές άλλες μεταλλάξεις γονιδίων είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου των ωοθηκών, συμπεριλαμβανομένων των γονιδιακών μεταλλάξεων που σχετίζονται με το σύνδρομο Lynch και τα γονίδια BRIP1, RAD51C και RAD51D.

-Το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών. Εάν υπάρχουν συγγενείς πρώτου βαθμού που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο των ωοθηκών, μπορεί να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης της νόσου.

- Η παχυσαρκία. Το υπερβολικό βάρος ή η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο.

- Η μετεμμηνοπαυσιακή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Η λήψη ορμονικής υποκατάστασης για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης δύναται  να αυξήσει τον κίνδυνο.

- Η ενδομητρίωση. Η ενδομητρίωση είναι η παρουσία ενδομητρικού ιστού που αναπτύσσεται εκτός της μήτρας, συνήθως στην πύελο και είναι συχνά μια επώδυνη κατάσταση που σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο. 

- Η ηλικία εμμηναρχής και εμμηνόπαυσης. Η έναρξη της εμμήνου ρύσεως σε μικρή ηλικία ή η καθυστερημένη εμμηνόπαυση σε μεταγενέστερη ηλικία, ή και τα δύο, δυνατόν να αυξήσει τον κίνδυνο.

- Η ατοκία . Αυξάνει επίσης το κίνδυνο.

Πρώιμη διάγνωση της νόσου

Δυστυχώς  δεν υπάρχει δυνατότητα πρώιμης διάγνωσης της νόσου.      Δεδομένα τυχαιοποιημένων επιδημιολογικών μελετών δεν υποστηρίζουν τη χρήση προσυμπτωματικών εξετάσεων για τη διάγνωση της νόσου στον γενικό πληθυσμό. Η παρακολούθηση των υψηλού κινδύνου γυναικών (εκείνες με BRCA μεταλλάξεις ή θετικό οικογενειακό ιστορικό) με την παρακολούθηση του καρκινικού δείκτη CA-125 σε συνδυασμό με το  ενδοκολπικό υπερηχογράφημα δεν έχει τεκμηριωθεί προοπτικά.

Η διάγνωση και αξιολόγηση της έκτασης της νόσου:

 Επιτυγχάνεται με την κλινική εξέταση τις αιματολογικές εξετάσεις (CA-125) και τον απεικονιστικό έλεγχο. Αυτός περιλαμβάνει ενδοκολπικό υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας, ακτινογραφία θώρακα και εφόσον κριθεί αναγκαίο μαγνητική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας, αξονική τομογραφία θώρακα και  PET-CT scan.

Παρακλινικές εξετάσεις, που συνεισφέρουν στη διάγνωση, αφορούν την κολονοσκόπηση και βεβαίως τη κυτταρολογική εξέταση ασκιτικού υγρού εφόσον υπάρχει, ιδίως δε τη λαπαροσκοπική εκτίμηση και λήψη βιοπτικού υλικού κυρίως σε προχωρημένα στάδια.    

Η χειρουργική αντιμετώπιση του ΕΚΩ - R0 εκτομή

Αποτελεί τον βασικό κορμό της θεραπευτικής προσπέλασης και έχει διπλό στόχο: τη σταδιοποίηση της νόσου και την προσπάθεια ογκομείωσης. H χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει ολική υστερεκτομή, αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή, επιπλεκτομή, πυελική λεμφαδενεκτομή και εξαίρεση κάθε παθολογικής εστίας, ενώ απαιτείται λήψη εκπλύματος της περιτοναïκής κοιλότητας (ή, εάν υφίσταται, ασκιτικού υγρού) προς κυτταρολογική εξέταση. Η έκταση της χειρουργικής επέμβασης συναρτάται άμεσα με το στάδιο και μπορεί να συμπεριλάβει στην προχωρημένη νόσο τη σπληνεκτομή, εντερεκτομή, ηπατεκτομή, παγκρεατεκτομή κ.λπ. καθώς και την εκτομή μέρους ή ολοκλήρου του διαφράγματος και του περιτοναίου.   

Θα πρέπει να υπογραμμισθεί, πως ο βασικός χειρουργικός στόχος στον καρκίνο ωοθηκών είναι η επίτευξη R0 εκτομής ή αλλιώς βέλτιστης/πλήρους ογκομείωσης (optimal/complete debulking), δηλ. η παραμονή μόνο μικροσκοπικής (μη ορατής) υπολειπόμενης νόσου. Αυτό αποτελεί - ανεξαρτήτως ιστολογίας - και τον σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα. Με αυτό το δεδομένο είναι αυτονόητο, πως η επέμβαση θα πρέπει να διενεργείται από εξειδικευμένο γυναικολόγο – ογκολόγο σε συνεργασία με το ογκολογικό συμβούλιο.

Το ογκολογικό συμβούλιο

Αποτελείται από μία ομάδα ειδικών στο αντικείμενο της γυναικολογικής ογκολογίας. Συμμετέχουν γυναικολόγος - ογκολόγος, ακτινοθεραπευτής, παθολόγος – ογκολόγος, παθολογοανατόμος, ακτινολόγος και οποιοσδήποτε εξειδικευμένος ιατρός χρειαστεί εξατομικευμένα για την περίπτωση της ασθενούς. Είναι δυνατό επίσης να συμμετέχουν και άλλοι πάροχοι υγείας,  όπως ψυχολόγος, νοσηλεύτρια, κοινωνική λειτουργός, φυσιοθεραπευτής.

Σκοπός του ογκολογικού συμβουλίου, σε στενή συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό, είναι η διαχείριση ασθενών με κακοήθη γυναικολογική νόσο που αποσκοπεί στην βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπιση και την παρακολούθηση τους σε βάθος χρόνου.

Ιδιαίτερη μέριμνα θα πρέπει να δοθεί σε νεαρείς ασθενείς στις οποίες είναι εφικτή η διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανότητας χωρίς βεβαίως επιπτώσεις στην πρόγνωση της πάθησης.

Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία (χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής) 

Με εξαίρεση τις ασθενείς με καλά διαφοροποιημένα (Grade 1) ενδομητριοειδή νεοπλάσματα σταδίων ΙΑ και ΙΒ, χημειοθεραπεία χορηγείται σε όλες τις άλλες. Πρακτικά χρησιμοποιείται ο συνδυασμός πακλιταξέλης και καρβοπλατίνης AUCX5 ή 6.

Στις ασθενείς σταδίων ΙΑ και ΙΒ, Grade 3, μπορεί να δοθούν 3 ή 4 κύκλοι χημειοθεραπείας, ενώ για τις υπόλοιπες συνιστώνται 6 κύκλοι.

 Στα στάδια III και IV προστίθεται στη συστηματική αγωγή το μονοκλωνικό αντίσωμα bevacizumab (έναντι του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα-VEGF). Τέλος, επιλεγμένες ασθενείς προχωρημένων σταδίων, στις οποίες επιτεύχθηκε R0 εκτομή  (βέλτιστη ογκομείωση) μπορεί να λάβουν χημειοθεραπεία με πακλιταξέλη και σισπλατίνη σε συνδυασμό ενδοπεριτοναïκή και ενδοφλέβια αγωγή.

Εισαγωγική χημειοθεραπεία (neoadjuvant chemotherapy, NACT) και ενδιάμεση ογκομειωτική επέμβαση (interval debulking)

Όταν θεωρείται ανέφικτη η βέλτιστη ογκομείωση με το πρωτογενές χειρουργείο, πρακτικά σε  ασθενείς σταδίων III και IV, μπορεί να δοθούν αρχικά έως 3 κύκλοι εισαγωγικής χημειοθεραπείας με πακλιταξέλη και καρβοπλατίνη. Έτσι με τη φαρμακευτικά προκαλούμενη μείωση του φορτίου της νόσου, είναι δυνατόν να επιτευχθεί κατά την ενδιάμεση ογκομειωτική επέμβαση ο προαναφερθείς βασικός χειρουργικός στόχος. Μετεγχειρητικά χορηγούνται άλλοι 3 κύκλοι χημειοθεραπείας, ενώ το bevacizumab μπορεί να προστεθεί προ- ή μετεγχειρητικά. Τα βασικότερα εργαλεία για την εκτίμηση της πιθανότητας R0 εκτομής είναι η λαπαροσκοπική εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας της νόσου ή η μικρολαπαροτομία (minilaparotomy), ενώ σημαντική απεικονιστική βοήθεια προσφέρει η μαγνητική τομογραφία κοιλίας με σκιαγραφικό. Ο ρόλος του PET-CT scan δεν έχει ακόμη διευκρινισθεί στην εκτίμηση της πιθανότητας βέλτιστης ογκομείωσης. 

Θεραπεία συντήρησης στην πρώτη γραμμή

Πρακτικά όλες οι ασθενείς με ΕΚΩ σταδίων III ή IV θα λάβουν θεραπεία συντήρησης.

Παρακολούθηση ασθενών με χειρουργηθέντα ΕΚΩ

Η παρακολούθηση των ασθενών χωρίς ένδειξη νόσου μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής γίνεται ανά 2-4 μήνες τα πρώτα 2 έτη, ανά 3-6 μήνες τα επόμενα 3 έτη και κατόπιν ετήσια, από τον γυναικολόγο ογκολόγο και τον παθολόγο ογκολόγο με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση τυχόν υποτροπής της νόσου.

Τα τελευταία χρόνια η πρόγνωση της νόσου έχει βελτιωθεί  σημαντικά λόγω της διερεύνησης των μηχανισμών καρκινογένεσης και εφαρμογής εκ’ τούτου νεότερων φαρμάκων ( ανοσοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία) σε συνδυασμό με την αντιμετώπιση από εξειδικευμένα κέντρα.