Παιδιατρική ανοσολογία

Μαρία Γ. Κανάριου,
Διδάκτωρ Ιατρικής Σ χολής, Ε.Κ.Π.Α.
Diploma in Immunology, R.P.M.S., University of London
Παιδίατρος, Διευθύντρια Τμήματος Παιδιατρικής Ανοσολογίας ΙΑΣΩ Παίδων

Επιστημονικό πεδίο που διαφωτίζει τους μηχανισμούς του ανοσιακού συστήματος και δίνει λύσεις σε σοβαρά νοσήματα ενός παιδιού.

H Ανοσολογία είναι θεμελιώδης τομέας της Ιατρικής. H πλειοψηφία των νοσημάτων είναι αποτέλεσμα ελλειμμάτων - λαθών του ανοσοποιητικού συστήματος και της ισορροπίας που αυτό στοχεύει να επιτύχει με το ξένο και συχνά εχθρικό περιβάλλον για την επιβίωσή του. Η Κλινική Ανοσολογία αξιοποιεί τις γνώσεις της Βασικής Ανοσολογίας για την ακριβέστερη διάγνωση και αιτιολογική θεραπεία των νοσημάτων. Με την παρατήρηση και τη μελέτη των ασθενών συμβάλλει στην έρευνα και αναγνώριση των στοιχείων και μηχανισμών του ανοσιακού συστήματος και στο πώς αυτό αντιμετωπίζει το περιβάλλον, ενώ διατηρεί την ακεραιότητα του εαυτού του. Η σύνδεση Βασικής και Κλινικής Ανοσολογίας είναι από τα παραδείγματα εφαρμογής της έκφρασης «από το εργαστήριο στον ασθενή και πάλι πίσω» - «from bench to bedside & back again» (Rosen FS, 2000). Ακόμη, η Ανοσολογία στηρίζει βασικό τομέα της Προληπτικής Ιατρικής με εξέχον παράδειγμα τους εμβολιασμούς.

Ελλιπής ή λανθασμένη λειτουργία του ανοσοποιητικού μας συστήματος οδηγεί σε νόσο με αντιπροσωπευτικότερη την Πρωτοπαθή Ανοσοανεπάρκεια (ΠΑΑ), που οφείλεται σε εγγενή/ σύμφυτη απουσία ή δυσλειτουργία μιας ή περισσοτέρων ανοσιακών παραμέτρων, με αποτέλεσμα τη μειονεκτική ή λανθασμένη ανοσοαπάντηση. Το ανοσιακό σύστημα αδυνατεί να επιτύχει, μέσω αυτοπεριοριζόμενων μηχανισμών, την άμυνα του οργανισμού έναντι ζώντων και ανόργανων στοιχείων του περιβάλλοντος (λοιμογόνων ή μη), με παράλληλη διατήρηση της ανοχής στα δικά του στοιχεία. Οι ΠΑΑ ανήκουν στις σπάνιες παθήσεις, όμως με τις πρόσφατες μελέτες αναγνωρίζεται η κατά πολύ υψηλότερη συχνότητα από εκείνη που νομίζαμε παλαιότερα. Είναι αντιπροσωπευτικές νόσοι της Παιδιατρικής Ανοσολογίας, σύμπλοκες, δυσκολοδιάγνωστες νόσοι, με μεγάλη ετερογένεια ως προς την αιτιοπαθογένεια, το ανοσιακό υπόστρωμα, αλλά και με μεγάλη ποικιλομορφία των κλινικών τους εκδηλώσεων. Είναι συνυφασμένες με συχνές, ασυνήθιστες, υποτροπιάζουσες, σοβαρές λοιμώξεις, μη ανταποκρινόμενες στη συμβατική θεραπεία και συχνά γίνονται αιτία αυτοάνοσων, αλλεργικών ή λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων. Η έγκαιρη διάγνωση, με συνέπεια την καταλληλότερη - σωστή θεραπευτική αγωγή, όχι μόνο είναι καθοριστική για τη ζωή και την ποιότητα ζωής του ασθενούς και της οικογένειάς του, αλλά συμβάλλει σε σημαντική περιστολή των δαπανών υγειονομικής φροντίδας.

Με τη σύγχρονη κατάταξη, τα εγγενή λάθη της ανοσίας διακρίνονται σε 10 μεγάλες ομάδες νοσημάτων (Πίνακας 1) στην κάθε μία από τις οποίες υπάρχουν πολλές υποκατηγορίες και νόσοι.

Πίνακας 1:

Σημερινή Κατάταξη των Εγγενών/Σύμφυτων Λαθών της Ανοσίας/Πρωτοπαθών Ανοσοανεπαρκειών (από S. G. Tangye et al, J Clin Immunol, 2020).

Ανοσοανεπάρκειες επηρεάζουσες την κυτταρική και χυμική ανοσία (58 διαταραχές).
Συνδυασμένες ανοσοανεπάρκειες με συνδρομικά χαρακτηριστικά (36 διαταραχές).
Πρωταρχικώς αντισωματικές ανεπάρκειες (46 διαταραχές).
Νοσήματα ανοσιακής δυσρυθμίας/ δυσλειτουργίας (44 διαταραχές).
Συγγενή ελλείμματα των φαγοκυττάρων (ως προς τον αριθμό, ή/και την λειτουργία) (34 διαταραχές).
Ελλείμματα της φυσικής/έμφυτης ανοσίας (53 διαταραχές).
Αυτοφλεγμονώδεις διαταραχές (45 διαταραχές).
Ανεπάρκειες παραγόντων του συμπληρώματος (30 διαταραχές).
Ανεπάρκειες του μυελού των οστών (43 διαταραχές).
Φαινοτυπικά αντίγραφα των εγγενών/σύμφυτων λαθών της ανοσίας (12 καταστάσεις).

Η μελέτη των ΠΑΑ συμβάλλει καθοριστικά στην προώθηση της έρευνας, στην κατανόηση των λειτουργιών του ανοσοποιητικού συστήματος και της ανοσοπαθογένειας των νόσων. Η κλινική παρατήρηση και η ανοσολογική σκέψη οδηγούν κατ’ αρχάς στην περιγραφή της νόσου και στη συνέχεια στον ερευνητικό σχεδιασμό, ώστε να διευκρινισθεί ο ανοσιακός μηχανισμός δημιουργίας των συμπτωμάτων, γνώση που θα οδηγήσει σε αιτιολογική διάγνωση και κατά συνέπεια στην επιλογή στοχευμένης - προσωποποιημένης θεραπείας, θεραπείας ακριβείας για την βελτίωση της ποιότητας ζωής και της πρόγνωσης για τον ασθενή. Η χορήγηση γ-σφαιρίνης, η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, η γονιδιακή θεραπεία και αρκετές από τις θεραπείες ανοσοπαρέμβασης/ανοσοθεραπείας (μονοκλωνικά αντισώματα, κυτταροκίνες και γενικότερα βιολογικοί παράγοντες) στηρίζονται στις γνώσεις που αποκτούμε από τις ΠΑΑ. Βεβαίως και θεραπείες για άλλα ανοσομεσολαβούμενα νοσήματα αξιοποιούνται για την θεραπεία των ΠΑΑ. Λόγω δε της ιατροβιολογικής τους σημασίας, έχουν χαρακτηριστεί «in vivo πειράματα της φύσης», με μοναδική συμβολή, στις πολλαπλές νόσους του ανοσιακού συστήματος, στην ιατρική επιστήμη.

Τα συνηθέστερα κλινικά σημεία που θέτουν την υποψία και επιβάλλουν τον έλεγχο για εγγενή λάθη του ανοσιακού συστήματος φαίνονται στον Πίνακα 2 χωρίς βεβαίως να διαφεύγουν ή να υποτιμώνται συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των μικρών και νέων ασθενών ή στοιχεία από το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό τους (Πίνακες 3, 4). Η αναγνώριση της σημασίας και η γνώση της Ανοσολογίας συνδυαζόμενη με την ευαισθητοποίηση και αυξημένη επαγρύπνηση για τον έλεγχο τυχόν λαθών του ανοσιακού συστήματος θα συμβάλει στην έγκαιρη διάγνωση, τη θεραπεία και την καλή ποιότητα ζωής των μικρών και μεγάλων ασθενών.

Πίνακας 2:

10 ύποπτα/ανησυχητικά συμπτώματα που η συνύπαρξη 2 σε παιδιά - εφήβους συνιστά λόγο ελέγχου για εγγενές λάθος του ανοσιακού συστήματος.

➔ 4 ωτίτιδες μέσα σε 1 χρόνο.

➔ 2 σοβαρές ιγμορίτιδες μέσα σε 1 χρόνο.

➔ 2 μήνες αντιβιοτική αγωγή χωρίς το αναμενόμενο αποτέλεσμα.

➔ 2 πνευμονίες μέσα σε 1 χρόνο.

➔ 2 λοιμώξεις οργάνων ή σηψαιμία.

➔ Ανεπαρκής πρόσληψη βάρους ή μειωμένη σωματική ανάπτυξη.

➔ Υποτροπιάζοντα αποστήματα δέρματος, μυών, σπλάγχνων.

➔ Επίμονες στοματίτιδες ή δερματικές λοιμώξεις.

➔ Ανάγκη ενδοφλέβιας αγωγής για αντιμετώπιση λοιμώξεων.

➔ Οικογενειακό ιστορικό για ΠΑΑ.

(πηγή: www.info4pi.org)

Πίνακας 3:

Κλινικά σημεία – συμπτώματα στην παιδική ηλικία, για τα οποία συστήνεται έλεγχος - διερεύνηση του ανοσοποιητικού συστήματος, ιδιαιτέρως σε συνύπαρξή τους.

➔ Σωματοαναπτυξιακά χαρακτηριστικά: Δυστροφία, δυσμορφία, μικροκεφαλία, ιδιάζον προσωπείο.

➔ Άκρα-Νύχια: Πληκτροδακτυλία, ωχρότητα.

➔ Στοματοφάρυγγας: Επίμονη ουλίτιδα/ ουλοστοματίτιδα, περιοδοντίτιδα, καθυστερημένη ανατολή νεογιλών οδόντων.

➔ Καρδιαγγειακό: Συγγενής καρδιοπάθεια.

➔ Αναπνευστικό: Χρόνια πνευμονοπάθεια, βρογχεκτασίες, πνευματοκήλες.

➔ Γαστρεντερικό: Ηπατοσπληνομεγαλία, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου.

➔ Λεμφικός ιστός (αμυγδαλές, λεμφαδένες, θύμος): Απουσία ή εκσεσημασμένη ανάπτυξη με λεμφαδενοπάθεια, θύμωμα.

➔ Δέρμα-τρίχες: Έκζεμα, πετέχειες, ουλές, κοκκιώματα, αγγειοοίδημα, αλφισμός, αλωπεκία, διαταραχές μελάγχρωσης, βαριές δερματικές λοιμώξεις, ανώμαλες τρίχες.

➔ Οφθαλμοί: Ανωμαλίες αμφιβληστροειδούς, τηλαγγειεκτασίες.

➔ Σκελετικές ανωμαλίες.

➔ Νευρικό σύστημα: π.χ. Αταξία.

(Πηγή: Μ. Κανάριου, Δ. Κασίμος 2011)

Πίνακας 4:

Στοιχεία από το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, τα οποία χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής σε νόσους του ανοσιακού συστήματος σε παιδιά και εφήβους.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

➔ Λοιμώξεις – βαριές (π.χ. μηνιγγίτιδα, οστεομυελίτιδα), υποτροπιάζουσες, με πολλαπλές εντοπίσεις, με επιπλοκές με παρατεταμένη διάρκεια, με πτωχή ανταπόκριση στη θεραπεία, με σοβαρές επιπλοκές (π.χ. αποστήματα).

➔ Λοιμογόνοι παράγοντες – Ευκαιριακοί.

➔ Εμβολιασμοί – με επιπλοκή/λοίμωξη (π.χ. BCG-ίτιδα).

➔ Δερματίτιδα/ Έκζεμα - Βαριά ή και επίμονη κλινική εικόνα.

➔ Άσθμα- Βαρύ ανθεκτικό ή κορτικοεξαρτώμενο.

➔ ΧΑΠ - Βρογχοεκτασίες.

➔ Αυτοάνοσες εκδηλώσεις (Κυτταροπενίες, αγγειίτιδες).

➔ Καθυστέρηση αωματικής ή ψυχοκινητικής ανάπτυξης.

➔ Δυσμορφία, Μικροκεφαλία.

➔ Χρόνια διάρροια.

➔ Καθυστερημένη απόπτωση ομφάλιου λώρου – πέραν των δύο-τριών εβδομάδων.

(Πηγή: Μ. Κανάριου, Δ. Κασίμος 2011)