Εμβρυομητρική Ιατρική - Κυήσεις υψηλού κινδύνου

Αριστείδης Αντσακλής, MD, PhD,FRCOG (Hon.)
Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας,
Εμβρυομητρικής & Περιγεννητικής Ιατρικής Πανεπισ τημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ),
Διευθυντής Τμήματος Εμβρυομητρικής Ιατρικής ΙΑΣΩ,
Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου ΙΑΣΩ

Η ασφαλής περιγεννητική φροντίδα είναι ένας σημαντικός παράγοντας για την ομαλή εξέλιξη κάθε εγκυμοσύνης, με την πολύτιμη συμβολή της ιατρικής τεχνολογίας.

Τα τελευταία 80 χρόνια έγιναν αλματώδη βήματα στην ιατρική τεχνολογία και η εφαρμογή της τεχνολογίας αυτής στην υγεία της μητέρας και του παιδιού, ανταμείφθηκε με τη μεγάλη βελτίωση στο αποτέλεσμα της εγκυμοσύνης. Η Περιγεννητική Ιατρική βασίζεται στη διαπίστωση ότι το πιο επικίνδυνο ταξίδι της ζωής είναι η μικρή απόσταση που διανύει το έμβρυο καθώς αφήνει το ενδομήτριο περιβάλλον, για να αρχίσει μια ζωή έξω από τη μήτρα. Είναι, λοιπόν, φανερό ότι το φυσιολογικό έμβρυο είναι υποψήφιο για σοβαρές βλάβες κατά την εγκυμοσύνη και η συχνότητα εμβρυϊκού θανάτου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι 2 με 3 φορές μεγαλύτερη από αυτή κατά τον τοκετό και τη νεογνική περίοδο. Αφού, λοιπόν, η εμβρυϊκή θνησιμότητα είναι μεγάλη, είναι λογικό και η εμβρυϊκή νοσηρότητα να υπολογίζεται υψηλή και ειδικότερα όσον αφορά τις βλάβες του εγκεφάλου. Υπολογίζεται ότι 10 νεογνά στις 1.000 περίπου γεννήσεις είναι διανοητικά καθυστερημένα ή υπολείπονται στην πνευματική τους ανάπτυξη και ότι περίπου 2-4 νεογνά στις 1.000 γεννήσεις πεθαίνουν κατά τον τοκετό. Στο σημείο αυτό δημιουργείται το ερώτημα πώς είναι δυνατόν θεωρητικά από τις 1.000 επίτοκες να επιλεγούν οι 15 εκείνες που πρόκειται να αντιμετωπίσουν την αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα.

Για πολλά χρόνια η μαιευτική είχε συγκεντρωμένο το ενδιαφέρον στη μητέρα, ενώ το έμβρυο αποτελούσε έναν ασθενή που η παρακολούθησή του, η διάγνωση και η θεραπεία του ήταν δύσκολες και πέρα από τις δυνατότητες της εποχής. Η παρακολούθηση του εμβρύου γινόταν μόνο μέσω διάφορων βιοχημικών εξετάσεων στον ορό του αίματος της μητέρας και η περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα αναπόφευκτα ήταν απαράδεκτα υψηλές. Σήμερα, όμως, η κατάσταση αυτή έχει αλλάξει, διότι υπάρχουν διάφοροι τρόποι επικοινωνίας με το έμβρυο. Οι νέες γνώσεις για τη φυσιολογία του εμβρύου, οι τεχνολογικές βελτιώσεις και οι διάφορες βιοχημικές και βιοφυσικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της ενδομήτριας καλής κατάστασης και φυσιολογικής ανάπτυξης του εμβρύου έχουν μεταβάλει τις στατιστικές της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας. Παρά, όμως, την εξελιγμένη τεχνολογία, πολύ λίγα πράγματα μπορούν να γίνουν θεραπευτικά στο έμβρυο πριν από την 26η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Έτσι, η Περιγεννητική Ιατρική, κλινικά, περιορίζεται στις 14 τελευταίες εβδομάδες της ενδομήτριας ζωής του εμβρύου και στις δύο πρώτες μετά τη γέννησή του.

Ένας άλλος παράγοντας που συνετέλεσε ουσιαστικά στη βελτίωση της περιγεννητικής φροντίδας είναι η συνεργασία μεταξύ μαιευτήρων και νεογνολόγων. Σήμερα, είναι γεγονός ότι ο μαιευτήρας τις περισσότερες φορές μπορεί να αποφύγει - και πρέπει να αποφύγει - να δώσει στον νεογνολόγο ένα νεογνό σε κακή κατάσταση, με χαμηλό APGAR SCORE, έστω και κάτω από άσχημες μαιευτικές περιστάσεις. Από την άλλη πλευρά, ο νεογνολόγος έχει τις γνώσεις και τις δυνατότητες να προσφέρει πολύ περισσότερα σε ένα πρόωρο ή προβληματικό νεογνό, συμβάλλοντας έτσι και αυτός ουσιαστικά στη βελτίωση της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας.

Για να γίνει κατανοητό το τι είναι φυσιολογική εγκυμοσύνη και για να δοθεί ασφαλής και σωστή περιγεννητική φροντίδα, θεωρείται απαραίτητη η ανίχνευση του μαιευτικού πληθυσμού που βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο και η κατάλληλη αντιμετώπιση των κυήσεων αυτών, ώστε να αποφευχθεί ένας ενδομήτριος θάνατος ή κάποια άλλη βλάβη του εμβρύου. Είναι γνωστό ότι η ομάδα των επιτόκων με υψηλό κίνδυνο συνοδεύεται με το 55-70% της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας. Ο καθορισμός της εγκυμοσύνης υψηλού κινδύνου παρουσιάζει δυσκολίες και αυτό γιατί η ομάδα των επιτόκων υψηλού κινδύνου δεν αποτελεί μια στατική ομάδα. Είναι εγκυμοσύνη με αυξημένο περιγεννητικό κίνδυνο με κακό περιγεννητικό αποτέλεσμα. Οι δυσκολίες παρουσιάζονται όταν προσπαθούμε να χρησιμοποιήσουμε τον όρο αυτό στην κλινική πράξη.

Ο όρος αυτός, για να είναι χρήσιμος κλινικά, πρέπει να πληροί ορισμένα κριτήρια. Πρώτον, πρέπει να υπάρχουν οι διαθέσιμες λύσεις, γιατί δεν υπάρχει πρακτική αξία να τοποθετήσουμε μια επίτοκο στην ομάδα «αυξημένου κινδύνου» όταν δεν μπορούμε να προσφέρουμε ουσιαστική βοήθεια και, δεύτερον, το πρόβλημα πρέπει να προσδιορίζεται και να αντιμετωπίζεται κατάλληλα, πριν γίνει πραγματικό πρόβλημα με δυσάρεστες επιπλοκές. Η ιδανική αντιμετώπιση των κυήσεων υψηλού κινδύνου θα ήταν πιο εύκολη αν ήταν πάντοτε γνωστή η αιτία που προκαλεί τον κίνδυνο. Έτσι, απομακρύνοντας την αιτία, στις περιπτώσεις που ήταν δυνατόν, θα αντιμετωπίζονταν ικανοποιητικά και η εγκυμοσύνη. Έχει αποδειχθεί ότι τα περισσότερα νεογνά που γεννιούνται με χαμηλό APGAR SCORE προέρχονται από επίτοκες που από την αρχή της εγκυμοσύνης έχουν χαρακτηρισθεί ως «υψηλού κινδύνου» και είναι επίτοκες με βεβαρημένο ιστορικό. Επίτοκες με υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, συγγενείς καρδιοπάθειες, χρόνια νεφρική νόσο ή συγγενείς ανωμαλίες του γεννητικού συστήματος έχουν υψηλότερη περιγεννητική θνησιμότητα από επίτοκες που δεν έχουν αυτές τις παθολογικές καταστάσεις. Κοινωνικοί παράγοντες, όπως η φτώχεια, η κακή διατροφή, η πολυτοκία κ.ά. συνοδεύονται με αυξημένο περιγεννητικό κίνδυνο. Στις περιπτώσεις, επίσης, που παρουσιάζονται διάφορες μαιευτικές επιπλοκές, όπως προεκλαμψία, πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, αιμορραγία ή λοίμωξη, ο κίνδυνος γέννησης νεογνού με χαμηλό APGAR SCORE είναι αισθητά αυξημένος. Στο σημείο αυτό πρέπει να τονισθεί ότι είναι γεγονός πως όταν σε μία επίτοκο χαμηλού κινδύνου αρχίσει ο τοκετός, οι κίνδυνοι για το έμβρυο γίνονται σημαντικοί. Το 65% των επιτόκων είναι χαμηλού κινδύνου μέχρις ότου φθάσουν στον τοκετό. Κατά τον τοκετό, το 30% της ομάδας αυτής του χαμηλού κινδύνου πρέπει πάλι να ταξινομηθεί και να ενταχθεί στην ομάδα του υψηλού κινδύνου. Το σπουδαιότερο είναι ότι η ομάδα αυτή, που ταξινομήθηκε για δεύτερη φορά, έχει σημαντικά υψηλότερη περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα από τις επίτοκες εκείνες που από την αρχή της εγκυμοσύνης είχαν χαρακτηρισθεί ως «υψηλού κινδύνου».

Φαίνεται, λοιπόν, ότι ο όρος «εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου» έχει και υπέρ και κατά. Συγκεντρώνει το ενδιαφέρον σε μια ειδική ομάδα ασθενών, αντίθετα όμως με τον διαχωρισμό αυτό δεν προσφέρουμε τα ίδια υψηλά standards σε όλες τις επίτοκες. Η εξειδικευμένη παρακολούθηση των επιτόκων αποτελεί σοβαρό γεγονός που διαδραματίζει σπουδαίο ρόλο στο περιγεννητικό αποτέλεσμα και αυτό γιατί κατά την περίοδο των 9 μηνών κάθε επίτοκος μπορεί να μεταπέσει από την κατηγορία του «χαμηλού κινδύνου» στην κατηγορία του «υψηλού κινδύνου», γεγονός που απαιτείται να γίνει αμέσως αντιληπτό και να διαγνωσθεί έγκαιρα.

Διάφοροι παράγοντες συμβάλλουν στην αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα και τοποθετούν την κύηση στην ομάδα των κυήσεων υψηλού κινδύνου. Σοβαρά προβλήματα υγείας μιας επιτόκου, το χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδό της ή διάφορα βιολογικά μειονεκτήματά της αποτελούν παράγοντες που -δυνητικά τουλάχιστον- είναι εχθρικοί στην περιγεννητική υγεία.

Η προσωπική επαφή του μαιευτήρα ή της μαίας με την επίτοκο θεωρείται βασική και επιβεβλημένη προϋπόθεση για την καλή έκβαση της εγκυμοσύνης και θεωρείται απαραίτητο ο χρόνος που καταναλώνεται για την επίτοκο από τους ανθρώπους που παρέχουν αυτές τις υπηρεσίες υγείας να είναι ικανοποιητικός. Απαιτείται κατανόηση της επιτόκου ως ανθρώπου, συζύγου, μέλλουσας μητέρας και σημαντικού προσώπου μέσα στην οικογένεια. Η εργασία της επιτόκου, ο χρόνος προσέλευσής της στον γυναικολόγο, ο αριθμός των προγεννητικών επισκέψεων και η επιθυμία της να δημιουργήσει οικογένεια είναι σημεία που πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη.

Κάθε επίτοκος πρέπει να εξετάζεται από τις αρχές του πρώτου τριμήνου σε κανονικά μηνιαία διαστήματα μέχρι τον 8ο μήνα και στη συνέχεια κάθε 15 ημέρες μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης.

Το ακριβές ιατρικό ιστορικό και η λεπτομερής φυσική εξέταση της επιτόκου αποτελούν αξιόπιστους τρόπους για την εκτίμηση του βαθμού του σχετικού κινδύνου. Ιστορικό προηγούμενου πρόωρου ή πρώιμου τοκετού, ενδομήτριας ανάπτυξης, έχει διαφορετικό βαθμό κινδύνου για επόμενη εγκυμοσύνη. Η καταγραφή, όμως, όλων των παραγόντων εκείνων που είναι σχετικοί με την ανίχνευση και την πρόβλεψη του κινδύνου στην εγκυμοσύνη είναι αδύνατη. Τα σπουδαιότερα προβλήματα που παρουσιάζονται κατά την αντιμετώπιση των κυήσεων υψηλού κινδύνου και ο σκοπός της περιγεννητικής φροντίδας είναι α) Η διάγνωση της ενδομήτριας εμβρυϊκής δυσχέρειας και η άρση του αιτιολογικού παράγοντα που προκαλεί την παθολογική κατάσταση, π.χ. του διαβήτη ή της υπέρτασης, και β) η εντατική παρακολούθηση της κύησης και του χρονίως πάσχοντος εμβρύου μέχρι τον τοκετό με τη χρησιμοποίηση της εξελιγμένης ιατρικής τεχνολογίας που σήμερα διαθέτουμε.