Αιματολογικές διαταραχές σε νόσο COVID-19

Στέλιος Γραφάκος
Παιδίατρος-Αιματολόγος
Διευθυντής Αιματολογικού Τμήματος ΙΑΣΩ Παίδων

Σε μια περίοδο που η νόσος έχει ανατρέψει τις καθημερινές μας συνήθειες, είναι καλό να γνωρίζουμε πόσο επικίνδυνη μπορεί να αποδειχθεί, προκαλώντας μια σειρά από σοβαρά προβλήματα.

H νόσος από τον κορωνοϊό του 2019 (COVID- 19) προκαλείται από τον νέο κορωνοϊό SARS– COV -2, εμφανίστηκε στην Κίνα τον Δεκέμβριο του 2019, επεκτάθηκε ταχέως σε ολόκληρο τον κόσμο και την 11η Μαρτίου του 2020 δηλώθηκε ως πανδημία από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ). Η πορεία της νόσου διαφέρει σημαντικά μεταξύ των προσβαλλόμενων ατόμων, όπου οι περισσότεροι είναι ασυμπτωματικοί, ενώ άλλοι εμφανίζουν ήπια συμπτώματα, όπως ξηρό βήχα, πυρετό, δύσπνοια, μυαλγίες, απώλεια του αισθήματος της γεύσης και της όσφρησης. Σε μικρό ποσοστό, ιδιαίτερα σε ευπαθή άτομα, η νόσος εξελίσσεται σε πνευμονία, αναπνευστική ανεπάρκεια, θρομβώσεις, πολυοργανική δυσλειτουργία, που μπορεί να οδηγήσουν στον θάνατο. Η βαρύτητα και η θνητότητα της νόσου σχετίζονται με την ηλικία, γι’ αυτό τα παιδιά προσβάλλονται λιγότερο και αναπτύσσουν ήπια νόσηση. Μακροχρόνια νοσηλεία, μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και θάνατος συμβαίνουν συχνότερα σε άτομα άνω των 60 ετών.

Το αιμοποιητικό σύστημα απειλείται

Ο ιός κατεξοχήν προσβάλλει το αναπνευστικό, αλλά δεν φείδεται ουδενός άλλου συστήματος. Στο αιμοποιητικό σύστημα προκαλεί ποικίλες διαταραχές που μπορεί να εξεταστούν από δύο διαφορετικές πλευρές. Τα αιματολογικά προβλήματα και τις εργαστηριακές διαταραχές που δημιουργεί ο ίδιος ο ιός, αλλά και την ευαισθησία και ευπάθεια των ασθενών με καρκίνο και αιματολογικά νοσήματα, τα οποία τους καθιστούν ευπρόσβλητους από αυτόν.

Οι πιο συχνές εργαστηριακές διαταραχές, που υποδηλώνουν και βαρύτερη πρόγνωση, περιλαμβάνουν δείκτες ιστικής βλάβης [αυξημένη γαλακτική αφυδρογονάση (LDH), πυροσταφυλική τρανσαμινάση (SGOT/ ALT), τροπονίνη και κρεατινίνη], δείκτες φλεγμονής οξείας φάσης [αυξημένη C- αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), Ταχύτητα Καθίζησης Ερυθρών  ΤΚΕ), προκαλσιτονίνη, ινωδογόνο, αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων], διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος [αυξημένα D-dimmers, παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης, μειωμένη δραστικότητα αντιθρομβίνης, θρομβοπενία και, επίσης, ελαττωμένη αλβουμίνη και λεμφοπενία]. Τα εργαστηριακά ευρήματα και οι αιματολογικές διαταραχές σε COVID-19 αφορούν όλα τα στοιχεία του αίματος.

Ο αριθμός των ουδετερόφιλων κοκκιοκυττάρων αυξάνεται κατά τις πρώτες ημέρες της νόσησης, με εμφάνιση άωρων και δυσμορφικών μορφών. Μεγάλη ουδετεροφιλία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης οξέως αναπνευστικού συνδρόμου και θνητότητας. Τα λεμφοκύτταρα, όπως συμβαίνει στις περισσότερες ιογενείς λοιμώξεις, έτσι και στην COVID-19, μειώνονται σημαντικά, ιδιαίτερα τα CD8+ κύτταρα. Όλα τα δεδομένα υποδεικνύουν στενή σχέση σοβαρής λεμφοπενίας με βαρύτητα της νόσου και εισαγωγή σε ΜΕΘ.

Πτώση του αριθμού των ερυθροκυττάρων και συνεπώς της αιμοσφαιρίνης, παρατηρείται στις βαριές μορφές της νόσου και αποδίδονται στην τοξική δράση κυτταροκινών, όπως IL-4 και IL-10 που αναστέλλουν την ερυθροποίηση, αλλά και τη λεμφοποίηση. Η COVID-19 έχει συσχετιστεί με τις ομάδες αίματος ΑΒΟ, όπου η ομάδα Α συναντάται σε μεγαλύτερη συχνότητα από τις άλλες σε ασθενείς με κορωνοϊό, ενώ από την άλλη πλευρά άτομα της ομάδας Ο έχουν μικρότερη πιθανότητα να μολυνθούν από τον ιό.

Η μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων (θρομβοπενία) είναι από τις πλέον συνήθεις εκδηλώσεις της νόσου και προδικάζει πτωχή πρόγνωση. Οφείλεται σε άμεση βλαπτική επίδραση του SARS-COV–2 στα αιμοποιητικά κύτταρα, σε μειωμένη παραγωγή και αναστολή της ωρίμανσης των μεγακαρυοκυττάρων, σε αύξηση της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων και μεγάλης κατανάλωσής τους στη μικρο-κυκλοφορία του πνευμονικού ιστού που έχει υποστεί βλάβη.

Η συχνότερη και πλέον επικίνδυνη αιματολογική επιπλοκή οφείλεται σε διαταραχές της πήξης του αίματος, με υψηλό ποσοστό σοβαρών θρομβωτικών επεισοδίων, ιδιαίτερα πνευμονικών εμβολών. Μπορεί να συνυπάρχει και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC), με κατανάλωση προθρομβωτικών πρωτεϊνών και αιμοπεταλίων και επακόλουθο τη δημιουργία πολλαπλών μικροθρομβωσεων στα αγγεία. Σε πολλές μελέτες, υψηλή πρώιμη θνητότητα έχει συσχετισθεί με αυξημένα D-dimmers, αυξημένα προϊόντα αποδόμησης του ινώδους, παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης και χαμηλά αιμοπετάλια. Λόγω του υψηλού κινδύνου θρομβοεμβολικών επεισοδίων, οι νοσηλευόμενοι ασθενείς λαμβάνουν προφυλακτική αγωγή με ηπαρίνη. Εδώ πρέπει να τονιστεί ότι η ανησυχία για την πρόκληση θρομβώσεων κατόπιν εμβολιασμού είναι αδικαιολόγητη, αφού ο κίνδυνος είναι ασήμαντος σε σχέση με το υψηλό ποσοστό θρομβώσεων που παρατηρείται στα άτομα που νοσούν.

Μεταξύ των πολύ σοβαρών αιματολογικών επιπλοκών της COVID-19, περιλαμβάνονται η συστηματική υπερφλεγμονώδης κατάσταση, η οποία ομοιάζει με δευτεροπαθή αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση και ακόμη θρομβωτική διαταραχή με εικόνα παρεμφερή της διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης, που αμφότερες έχουν υψηλή θνητότητα. Στα παιδιά έχει αναφερθεί πολυσυστηματικό ανοσολογικό φλεγμονώδες σύνδρομο (MIS-C) που αρκετές φορές μιμείται τη νόσο Kawasaki.

Ασθενείς με καρκίνο και αιματολογικά νοσήματα

Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, αυτοί με καρκίνο και αιματολογικά νοσήματα αλλά και χρονίως πάσχοντες από διάφορες αρρώστιες, είναι γνωστό ότι εμφανίζουν ευαισθησία σε ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού και παρουσιάζουν αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Αυτό ισχύει και για την προσβολή τους από τον SARS– COV-2. Δημοσιευμένες, όμως, εργασίες παρουσιάζουν μία πιο ευνοϊκή εικόνα της επίπτωσης της COVID-19 στα παιδιά με καρκίνο και λευχαιμία, στα οποία είναι γενικά ασυμπτωματική ή με ήπια συμπτώματα και μικρό αριθμό σοβαρών επιπλοκών. Η ομάδα των παιδιών αυτών φαίνεται να εμφανίζει τον ίδιο κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής νόσησης από κορωνοϊό με τους υγιείς συνομήλικούς της και αυτό έχει αναφερθεί ακόμα και σε παιδιά που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού των οστών. Αυτό, βέβαια, μπορεί να οφείλεται στην ιδιαίτερη προστασία και στις ειδικές συνθήκες νοσηλείας των συγκεκριμένων αυτών ασθενών, οι οποίοι πρέπει να έχουν και προτεραιότητα στους εμβολιασμούς. Η COVID-19 όμως διαταράσσει τη θεραπεία των ασθενών με νεοπλασματικά νοσήματα, διότι οδηγεί σε καθυστερήσεις και αναβολές την προγραμματισμένη θεραπεία τους όχι τόσο στα παιδιά, αλλά κυρίως στην ομάδα των ενήλικων ατόμων.