Χαμηλή δυναμική των ωοθηκών-Πώς την αντιμετωπίζουμε;

Δρ. Αθανάσιος Β. Γκαραβέλας, MD, MSc., MMSc, Phd
Master Παθολογία Κυήσεως
Master Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής
Επιστημονικός Συνεργάτης Institute of Life-IASO

Αναγνωρίζοντας ένα υπαρκτό πρόβλημα στον κύκλο μιας γυναίκας, προχωράμε βήμα-βήμα στην επίλυσή του, βασισμένοι στις τελευταίες επιστημονικές μεθόδους στον χώρο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Θεμελιώδους σημασίας για την επίτευξη κυήσεων με εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η ανάπτυξη και η ωρίμανση πολλαπλών ωοθυλακίων.

Ένα σημαντικό ποσοστό γυναικών, όμως, οι οποίες υποβάλλονται σε διέγερση των ωοθηκών στο πλαίσιο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, ανταποκρίνεται ανεπαρκώς στα συνήθη πρωτόκολλα ωοθηκικής διέγερσης, με σημαντικά μειωμένο αριθμό αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων.

Οι γυναίκες αυτές ορίζονται ως «πτωχές απαντήτριες» και, συνήθως, εμφανίζουν μειωμένο αριθμό ωοκυττάρων, χαμηλά ποσοστά γονιμοποίησης, κακή ποιότητα εμβρύων και, ως εκ τούτου, χαμηλά ποσοστά εγκυμοσύνης. Η πτωχή ωοθηκική απάντηση απαντάται στο 9-24% των γυναικών που υποβάλλονται σε διέγερση των ωοθηκών και απαιτεί ιδιαίτερη θεραπευτική προσέγγιση και αντιμετώπιση.

Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε συναντίληψη του ορισμού της «πτωχής ωοθηκικής απάντησης», με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται σημαντική δυσκολία στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων μεθόδων αντιμετώπισης με βάση τις σχετικές δημοσιευμένες μελέτες. Διάφορα κριτήρια έχουν χρησιμοποιηθεί για τον ορισμό της «πτωχής ωοθηκικής απάντησης», με σημαντικότερα τον αριθμό των αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων, τον αριθμό των ληφθέντων ωοκυττάρων και τα επίπεδα της οιστραδιόλης στον ορό της ασθενούς, ως απάντηση στη διέγερση των ωοθηκών.

Επίσης, οι διάφοροι ορισμοί μπορεί να είναι αναδρομικοί ή προοπτικοί ανάλογα με το αν η πτωχή ωοθηκική απάντηση είχε παρατηρηθεί σε προηγούμενους κύκλους ή εάν αναμενόταν στους επόμενους με βάση την πτωχή ωοθυλακική εφεδρεία, την προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, τις προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις ωοθηκών κ.ά.

Προσφάτως, σε μια προσπάθεια καθιέρωσης ενός καθολικά αποδεκτού ορισμού για την «πτωχή ωοθηκική απάντηση», προτάθηκε ότι μια γυναίκα θα χαρακτηρίζεται ως «πτωχή απαντήτρια» εφόσον τουλάχιστον δυο από τα τρία κριτήρια είναι παρόντα:

• Προχωρημένη ηλικία της γυναίκας (≥40 ετών) ή ύπαρξη άλλου παράγοντα κινδύνου για πτωχή ωοθηκική απάντηση.
• Προηγούμενη πτωχή ωοθηκική απάντηση (≤3 ωοκύτταρα μετά από συμβατικό πρωτόκολλο διέγερσης των ωοθηκών).
• Μη φυσιολογική ωοθηκική εφεδρεία (ανασταλτική ορμόνη των πόρων του Mϋller (ΑΜΗ) 0.5-1.1 ng/ml).

Δύο επεισόδια πτωχής ωοθηκικής απάντησης μετά από μέγιστη ωοθηκική διέγερση θεωρούνται επαρκή για να χαρακτηριστεί μια ασθενής ως «πτωχή απαντήτρια», ελλείψει της προχωρημένης ηλικίας της ή της μη φυσιολογικής ωοθηκικής εφεδρείας.

Στους αιτιολογικούς παράγοντες της πτωχής ωοθηκικής απάντησης συμπεριλαμβάνονται η προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στις ωοθήκες, συμφύσεις στην περιοχή της πυέλου και ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος. Όμως, η πτωχή ωοθηκική απάντηση μπορεί να επέλθει και με απροσδόκητο τρόπο, αντικατοπτρίζοντας την πρόωρη ωοθηκική γήρανση.

Η πρόγνωση της ωοθηκικής απάντησης ενός κύκλου IVF θα συνεισέφερε σημαντικά στην έγκαιρη αναγνώριση των «πτωχών απαντητριών», με σκοπό την ιδιαίτερη αντιμετώπιση και τροποποίηση των πρωτοκόλλων διέγερσής τους.

Γεννάται, λοιπόν, το ερώτημα για το εάν μπορεί η πτωχή ωοθηκική απάντηση να προβλεφθεί. Υπό το πρίσμα αυτό, έχουν προταθεί διάφοροι δείκτες, όπως η FSH, η οιστραδιόλη (E2), η ανασταλτίνη Β και η ΑΜΗ .

Αυξημένες συγκεντρώσεις της FSH στον ορό της ασθενούς τη δεύτερη ή τρίτη ημέρα του εμμηνορρυσιακού κύκλου έχουν συσχετιστεί με μειωμένα ποσοστά εγκυμοσύνης, ενώ επίπεδα FSH >20 IU/ L σε δύο τουλάχιστον κύκλους συνδέονται με μηδαμινή πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης. Επιπρόσθετα, προτάθηκε η άποψη ότι η ΑΜΗ θα μπορούσε να αποτελέσει έναν νέο δείκτη ωοθηκικής απάντησης, αφού οι χαμηλές συγκεντρώσεις της εμφανίζονται νωρίτερα από όλους τους άλλους δείκτες που σχετίζονταν με την ωοθηκική γήρανση.

Η αντιμετώπιση των πτωχών απαντητριών παραμένει ως σήμερα μια πρόκληση στον χώρο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Οι επιλογές που δίδονται σε μια γυναίκα που έχει μειωμένο απόθεμα ωοθηκών και είναι φτωχή απαντήτρια, δηλαδή, δεν ανταποκρίνεται στα φάρμακα της εξωσωματικής γονιμοποίησης, είναι:

1. Ο φυσικός κύκλος εξωσωματικής γονιμοποίησης, αν και έχει τις δυσκολίες του, έχει αποτελέσει ένα εξαιρετικό εργαλείο στα χέρια του έμπειρου ειδικού εξωσωματικής.
2. Η αναζωογόνηση ωοθηκών (PRP PLATELET RICH PLASMA) είναι μια νέα πειραματική διαδικασία, η οποία βοηθά στη φυσική παραγωγή των ωοκυττάρων στις ωοθήκες. Είναι μια αξιόλογη εναλλακτική επιλογή αντί της δωρεάς ωαρίων. Επιπλέον, προσφέρει ελπίδα σε γυναίκες που βρίσκονται σε προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία και έχουν μειωμένο αριθμό και συνήθως κακής ποιότητας ωάρια.
3. Ουσιαστικά, όμως, η επιλογή με τα υψηλότερα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης είναι η δωρεά ωαρίων. Πρόκειται για μία απλή τεχνική ιατρικά, αλλά μια πολύπλοκη διαδικασία τόσο συναισθηματικά όσο και ψυχολογικά για το ζευγάρι που θα αποφασίσει να κάνει αυτή την επιλογή.

Βέβαια, το ζευγάρι θα πρέπει πριν προχωρήσει στη λύση του δανεικού ωαρίου να δοκιμάσει κύκλους με το δικό τους ωάριο.

Το μήνυμα, όμως, που οφείλω να περάσω ως επιστήμονας και άνθρωπος είναι απλό και έγκειται στο γεγονός ότι σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να αποκλειστεί η επίτευξη κύησης, όποια και αν είναι η εικόνα της ωοθηκικής λειτουργίας.

Για τον λόγο αυτό θα πρέπει οι ασθενείς που υποβάλλονται σε εξατομικευμένη θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, γνωρίζοντας τη μειωμένη παρουσία αλλά και λειτουργικότητα των ωαρίων τους, να υποστηρίζονται και να εμψυχώνονται στην απόφασή τους αυτή.