ΦΙΛΟΚΤΗΤΗΣ
  • Όμιλος

Νοσοκομειακές λοιμώξεις ως δείκτης ποιότητας

Νοσοκομειακές λοιμώξεις ως δείκτης ποιότητας ΓΡΑΦΕΙΟ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΦΙΛΟΚΤΗΤΗ

Ο όρος Ποιότητα από την αρχαιότητα απασχολούσε την επιστημονική κοινότητα. Προσπάθειες για να καταγραφή της αναφέρονται, σε όλα τα κοινωνικά επίπεδα, υγεία, πολιτική, βιομηχανία. Στην προσπάθεια αυτή αναπτύχθηκαν μοντέλα και πρωτόκολλα διασφάλισης και πιστοποίησης της, με γνώμονά την Ικανοποίηση του χρήστη των υπηρεσιών.

Η Ποιότητα στις υπηρεσίες Υγείας εμφανίζεται από την εποχή του Ιπποκράτη που συμβουλεύει μέχρι και σήμερα, τους νέους Επιστήμονες Υγείας «ωφελείν ή μη βλάπτειν», θέλοντας να τονίσει ότι κατά την άσκηση του έργου τους θα πρέπει να φροντίζουν για την αποκατάσταση της σωματικής και ψυχικής υγείας των ασθενών αλλά και να μεριμνούν για τη πρόληψη πρόκληση, βλαβών και την επίτευξη της μέγιστης Ικανοποίησης.

Για να μπορέσει να καταγραφεί και να αξιολογηθεί η Ποιότητα – Ικανοποίηση του ασθενούς για τις παρεχόμενες Υπηρεσίες , αναπτύχθηκαν πρότυπα ποιότητας, κλινικά πρωτόκολλα, συστήματα διαχείρισης , δείκτες ποιότητας. Ένας σημαντικός νοσοκομειακός δείκτης ποιότητας που επηρεάζει άμεσα την ικανοποίηση των χρηστών των Υπηρεσιών Υγείας αλλά και το κόστος – χρόνο νοσηλείας είναι οι νοσοκομειακών λοιμώξεων.

Επιδημιολογικά οι νοσοκομειακές λοιμώξεις ενοχοποιούνται για το 5-10% των παρατάσεων νοσηλείας των ασθενών(1), με δυσμενή αποτελέσματα σε μεγάλο ποσοστό (αναπηρία-θάνατος) για τους ασθενείς, καθώς και για την αύξηση του κόστους νοσηλείας, κυρίως λόγω της αναγκαιότητας χρήσης υψηλού κόστους φαρμακευτικής αγωγής(αντιβιοτικά 3ης γενιάς)(2).

Στην Ευρωπαϊκή Ενωση υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο, περίπου 4.100.000 ασθενείς εμφανίζουν νοσοκομειακή λοίμωξη, με τον εκτιμώμενο αριθμό θανάτων να αγγίζει τις 37.000. Παρόμοιο πρόβλημα αντιμετωπίζουν και τα ελληνικά νοσοκομεία , τα οποία κυρίως κατά την τελευταία δεκαετία, έρχονται αντιμέτωπα με τα ολοένα αυξανόμενα επίπεδα της μικροβιακής αντοχής(3).

Ως Νοσοκομειακή Λοίμωξη, αναφέρεται κάθε λοίμωξη η οποία εκδηλώνεται σε νοσηλευόμενο ασθενή ενώ δεν ήταν παρούσα έστω και σε στάδιο επώασης, κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. Κατά κανόνα, νοσοκομειακή χαρακτηρίζεται μια λοίμωξη που εκδηλώνεται μετά την πάροδο 48-72 από την εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο(4).

Σε ορισμένες περιπτώσεις ο ασθενής ενώ μολύνεται όσο νοσηλεύεται, είναι πιθανό η λοίμωξη να εκδηλωθεί, μέρες, μήνες ή και χρόνια (ηπατίτιδα, μετεγχειρητικά τραύματα) μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο.
Επίσης υπάρχουν λοιμώξεις που εμφανίζονται όχι μόνο στους νοσηλευόμενους αλλά και τους εργαζομένους και πολλές φορές και στους επισκέπτες.

Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις αποτελούν ένα μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας που θέτει σε κίνδυνο την ασφάλεια των ασθενών και εκφράζεται με σημαντική αύξηση των δεικτών της νοσηρότητας, της θνησιμότητας, καθώς επίσης της διάρκειας και του κόστους νοσηλείας . Η σύγχρονη ιατρονοσηλευτική φροντίδα επιβάλλει συχνά τη χρήση παρεμβατικών τεχνικών για την αντιμετώπιση ιδιαίτερα των βαρέως πασχόντων ασθενών, με αποτέλεσμα τον κίνδυνο εμφάνισης λοιμώξεων συνδεόμενες με αυτές( πνευμονία οφειλόμενη στην μηχανική υποστήριξη)(4).

Οι συνηθέστερες νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι αυτές του ουροποιητικού συστήματος, του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, του χειρουργικού πεδίου, του αίματος (βακτηριαιμίες), του δέρματος και των μαλακών μορίων.

ποσοστιαία καταγραφή εμφάνισης λοιμώξεων (ΚΕΛΠΝΟ. 2010).

 20200702 chart

Η μολυσματική πηγή μπορεί να είναι ένας άλλος ασθενής, ένας επισκέπτης ή ένας εργαζόμενος. Στο άτομο αυτό μπορεί η λοίμωξη να είναι ενεργή, σε περίοδο επώασης ή αποικισμένη(4)(5).
Σημαντική πηγή μολύνσεως είναι τα άψυχα αντικείμενα που βρίσκονται στους χώρους του νοσοκομείου.

Οι τρόποι μετάδοσης των μικροοργανισμών που προκαλούν λοιμώξεις είναι τέσσερις :

  • Εξ` επαφής. Στην περίπτωση αυτή ο μολυσματικός παράγοντας μεταδίδεται με την άμεση ή έμμεση επαφή ενός φορέα με τον ξενιστή.
  • Μέσω ουσιών. Στην περίπτωση αυτή, ο μολυσματικός παράγοντας μεταδίδεται μέσω φαγητού (σαλμονέλωση), νερού (σιγκέλωση), φαρμάκων (αλοιφές), αίματος ή άλλων βιολογικών υγρών (ηπατίτιδα).
  • Μέσω του αέρα. Στην περίπτωση αυτή, αιωρούμενοι στον αέρα πυρήνες μολυσματικών παραγόντων ή σκόνη είναι δυνατόν να εισπνευσθούν από τον φορέα ή να επικαθήσουν πάνω σε ακάλυπτη λύση του δέρματός του.
  • Μέσω μεταφορέα. Στην περίπτωση αυτή, ο μολυσματικός παράγοντας μεταδίδεται κυρίως μέσω εντόμων ή ζώων.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης νοσοκομειακής(5)(6) λοίμωξης σε ένα ασθενή είναι :

  • η ηλικία του, συνήθως οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης λοίμωξης λόγω ασθενούς ανοσοποιητικού συστήματος
  • η βαρύτητα της παθολογικής του κατάστασης
  • οι συνυπάρχουσες παθήσεις του
  • η παρατεταμένη νοσηλεία του (αυξάνει στατιστικά τις πιθανότητες προσβολής του)
  • η αυξημένη χορήγηση αντιβιοτικών στους ασθενείς που τους καθιστούν ανθεκτικούς έναντι στους μικροοργανισμούς
  • οι συχνές επανεισαγωγές σε νοσηλευτικά ιδρύματα
  • οι συχνοί καθετηριασμοί και τέλος
  • η γενική αύξηση των χειρουργικών επεμβάσεων

Για την μέτρηση και την καταγραφή(7) της συχνότητας εμφάνισης και βαρύτητας των νοσοκομειακών λοιμώξεων χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι :

  1. Υπολογισμός των κρουσμάτων σε σχέση με το σύνολο των νοσηλευθέντων σε μια χρονική περίοδο. Υπολογίζεται ότι σε ποσοστό 5-10% των νοσηλευομένων στα νοσοκομεία αναπτύσσουν σε κάποια φάση της νοσηλείας τους λοίμωξη.
  2. Κρούσματα ανά ημέρες νοσηλείας (patient days).
  3. Ποσοστό θνησιμότητας.
  4. Προστιθέμενη μέση διάρκεια νοσηλείας (βαρύτητα λοίμωξης).
  5. Κόστος νοσηλείας.

 

Ενδεικτική συχνότητα νοσοκομειακών λοιμώξεων

 

  Η.Π.Α Μ. ΒΡΕΤΑΝΙΑ
Κρούσματα/έτος ~ 2.000.000 ~ 100.000
Κρούσματα/ημέρες νοσηλείας   ~ 90/1.000
Θάνατοι/έτος ~ 90.000 ~ 5000
Κόστος/έτος 4,5 δις $ 1,4 δις $

 Πηγή (NNIS, USA. 1999)

 

Κατανομή νοσοκομειακών λοιμώξεων ανά ημέρες νοσηλείας & κόστους

 

Λοίμωξη % Σύνολο Μέση προστιθέμενη νοσηλεία Μέσο προστιθέμενο κόστος
Ουρολοίμωξη  36–40 5,9 ημέρες   $ 680
Τραύμα 30–40  7,3 ημέρες $ 3.152
Βακτηριαιμία   7,4 ημέρες $ 3.517
Πνευμονίες 13-18 5,9 ημέρες $ 5.683

Πηγή : ΚΕΛΠΝΟ, 2009

 

Τα τελευταία χρόνια η διεθνής βιβλιογραφία έχει ασχοληθεί με την μελέτη και καταγραφή του κόστους των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Η αύξηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων, οδηγεί στην αύξηση των εισαγωγών στο νοσοκομείο ασθενών με βαριά παθολογία, με χρόνιες παθήσεις (ηλικιωμένοι και αποπροσανατολισμένοι)(6)(7).
Η κακή διαχείριση των νοσοκομειακών λοιμώξεων από τις διοικήσεις των νοσοκομείων και η μη ευαισθητοποίηση των εργαζομένων οδήγησαν στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροοργανισμών που οδηγούν σε πολύχρονες θεραπείες και αυξημένες μέρες νοσηλείας με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση του κόστους νοσηλείας(7).

Σχετική έρευνα στην Αγγλία προσδιόρισε το κόστος των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, σε ετήσια βάση, στο επίπεδο του 1,75% των δαπανών της υγείας (Plawman et al. 2001), ενώ άλλη, προγενέστερη έρευνα, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι μια μείωση κατά 15% των νοσοκομειακών λοιμώξεων στα νοσοκομεία της Αγγλίας, θα είχε ως αποτέλεσμα την εξοικονόμηση £150 εκατ. στον προϋπολογισμό για την Υγεία, σε ετήσια βάση (Ayliffe et all. 1990).

 

Προκειμένου να καταστεί εφικτή η μείωση της συχνότητας των νοσοκομειακών λοιμώξεων θα πρέπει να αναχθεί ο έλεγχός τους, σε στρατηγικό στόχο των οργανισμών παροχής υπηρεσιών υγείας και των επαγγελματιών υγείας.
Ο έλεγχος των λοιμώξεων σε ένα νοσηλευτικό ίδρυμα αφενός αντικατοπτρίζει την ποιότητα των παρερχομένων υπηρεσιών υγείας αφετέρου συμβάλλει στη μείωση του χρόνου νοσηλείας, με τελικό αποτέλεσμα την μείωση του κόστους.

Μελέτες κατέγραψαν ότι αποτελεσματικά προγράμματα ελέγχου λοιμώξεων προλαμβάνουν έως και το 32% των νοσοκομειακών λοιμώξεων.

Τα προγράμματα ελέγχου λοιμώξεων ασχολούνται με όλο το φάσμα των νοσοκομειακών διαδικασιών και κλινικών πρωτοκόλλων και παρέχουν τρόπους εκτίμησης της έκβασης των λοιμώξεων με οδηγό τον κλινικό έλεγχο. Τα προγράμματα ελέγχου λοιμώξεων στηρίζονται στη συνεχή καταγραφή των νοσοκομειακών λοιμώξεων, ‘όπου με την κατάλληλη επεξεργασία των δεδομένων της καταγραφής είναι εφικτή η ταυτοποίηση των παθογόνων μικροοργανισμών, η παρακολούθηση της αντοχής και της ευαισθησίας τους στα αντιβιοτικά, καθώς και η διερεύνηση των οδών μετάδοσης των λοιμώξεων(8).

Η μελέτη αυτή έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία διαδικασιών οι οποίες μπορούν να εφαρμοστούν στην καθ ημέρα πράξη αφού έχουν ενημερωθεί σωστά όλοι οι εμπλεκόμενοι, κυρίως γιατροί και νοσηλευτές, και είναι έτοιμοι να διδάξουν και να αξιολογήσουν τα επιτεύγματα του προγράμματος.
Είναι γεγονός, βέβαια, ότι ακόμη και στα αναπτυγμένα συστήματα υγείας τα προγράμματα ελέγχου λοιμώξεων είναι σε βρεφική φάση. Και τούτο διότι, παρά το γεγονός ότι, αποδεδειγμένα το κόστος (κοινωνικό και οικονομικό) των λοιμώξεων είναι πολύ υψηλό, οι Πολιτικές ηγεσίες δεν ιεραρχούν ανάλογα την προτεραιότητα χρηματοδότησης προγραμμάτων ελέγχου λοιμώξεων.

Αν και είναι δύσκολη η υλοποίηση των προγραμμάτων ελέγχου λοιμώξεων, η επιτυχία τους είναι ακόμη δυσκολότερη και αυτό διότι οι επαγγελματίες υγείας δεν μεταβάλλουν εύκολα τον τρόπο εκτέλεσης των ιατρονοσηλευτικών διεργασιών στις οποίες συμμετέχουν αλλά και δεν πείθονται στο να υιοθετήσουν ασφαλέστερες τεχνικές για τους ίδιους και τους ασθενείς τους, είτε γιατί δεν αντιλαμβάνονται το δυνητικό όφελος είτε γιατί η πληροφόρησή για αυτές είναι ελλιπής ή λανθασμένη είτε ο αριθμός νοσηλευτών / ασθενή είναι κατά πολύ μικρότερος του προσδοκόμενου που καθιστά αδύνατη την εφαρμογή κλινικών πρωτοκόλλων .

Ανάλογη είναι και η στάση των διοικήσεων των νοσοκομείων οι οποίες δεν σπεύδουν να χρηματοδοτήσουν τέτοια προγράμματα είτε γιατί δεν τα θεωρούν πρωταρχικής σημασίας είτε γιατί δεν έχουν επαρκείς πόρους(8).

 

Παρόλα αυτά η σημαντικότητα της μείωσης του δείκτη Ενδονοσοκομειακών Λοιμώξεων, οδήγησε στην ίδρυση φορέων που ασχολούνται αποκλειστικά με την μελέτη, οργάνωση και εφαρμογή προγραμμάτων ελέγχου λοιμώξεων με σχετικά χαμηλό κόστος για τις διοικήσεις των νοσοκομείων και μεγάλο όφελος για την ασφαλή αποκατάσταση της υγείας του ασθενούς( ΚΕΕΛΠΝΟ , WHO, CDC) .

Στον ΦΙΛΟΚΤΗΤΗ νοσηλεύονται ασθενείς με μεγάλο μικροβιακό φορτίο λόγω προηγούμενων νοσηλειών σε νοσοκομειακά τμήματα με μεγάλο δείκτη επιπολασμού μικροβίων( ΜΕΘ), αυτό σε συνέργεια με την κλινική εικόνα των ασθενών που τους καθιστά περιορισμένης κίνησης για μεγάλο χρονικό διάστημα και την μη επαρκή και μη ασφαλή σίτιση λόγω νευρολογικών διαταραχών, έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση λοίμωξης έστω μιας φοράς κατά την διάρκεια της νοσηλείας, περίπου στο 20% τον νοσηλευόμενων ασθενών .
Το Τμήμα Λοιμώξεων έχει ως στόχο του την καταγραφή των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων , την οργάνωση και υλοποίηση προγραμμάτων ελέγχου λοιμώξεων και την συνεχή εκπαίδευση του προσωπικού σε θέματα, διαχείρισης λοιμώξεων στο χώρο του νοσοκομείου. Επίσης διατηρεί ηλεκτρονική βάση δεδομένων καταγραφής των λοιμώξεων στο Κέντρο με στόχο την καλύτερη καταγραφή και εξαγωγή συμπερασμάτων.

 

“Να μην βλάπτεται ο ασθενής στο νοσοκομείο”
Florence Nightingale,

 

 

Βιβλιογραφία

  1. Control of Health-Care-Associated Infections, 1961–2011, MMWR, October 7, 2011 / 60(04);58-63.
  2. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA.Am J Infect Control. 2008 Jun;36(5):309-32.
  3. Carmeli Y, Akova M, Cornaglia G, Daikos GL, Garau J, Harbarth S, Rossolini GM, Souli M, Giamarellou H. Controlling the spread of carbapenemase-producing Gram-negatives: therapeutic approach and infection control. Clin Microbiol Infect. 2010 Feb;16(2):102-11
  4. Abdellan F. (1958). Effects of Nursing staffing of satisfaction with Nursing care. American Hospital Association.
  5. Certens of disease control recommended infection control practices for dentistry, 1993. Monbidity and Morality weekly report (MMWR), 1993, 421 (RR-8): 1-12.
  6. Gabbott M .Hogg G. The glory of stories: using critical incidents to understand service evaluation in the Primary Health care context. Journal of marketing management .1996, 12(6) : 400–503 .
  7. Γείτονα Μ., Καϊτελίδου Δ., Τσαγκάρης Ε., Λιαρόπουλος Λ., Τα οικονομικά των νοσοκομειακών λοιμώξεων, Τεύχος 7, Ιουλ.-Αυγ.-Σεπ. 2004, Ελληνική Επιστημονική Εταιρεία Φαρμακονομία,σελ.5-11.
  8. Ενδονοσοκομειακή Ποιότητα Επισκόπησης–Δείκτες. AHRQ. Δείκτες ποιότητας, Φεβρουάριος 2006 Οργανισμός για την Έρευμα Υγεία και Ποιότητα, Rockull,M.D. http//www.qualityindicators.ahrq.gov/iqi-overview.htm.