Καρκίνος μαστού και Κύηση

Ηλίας Λυμπερόπουλος
Μαιευτήρας-Γυναικολόγος
Α’ Χειρουργική Κλινική
Μαστού ΙΑΣΩ

Καρκίνος μαστού στην εγκυμοσύνη είναι η κακοήθεια που διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της κύησης, τον πρώτο χρόνο μετά τον τοκετό ή σε οποιοδήποτε χρόνο κατά τη διάρκεια της γαλουχίας.

Ο καρκίνος του μαστού είναι μία από τις συχνότερες κακοήθειες που απαντώνται στις γυναίκες. Η πιθανότητα να αναπτύξει μία γυναίκα καρκίνο μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής της (μέχρι την ηλικία των 85 ετών) είναι 13% για τις λευκές και 9% για τις έγχρωμες. Αν και οι περισσότερες γυναίκες με καρκίνο μαστού είναι μετεμμηνοπαυσιακές, ο αριθμός των προεμμηνοπαυσιακών πασχόντων αυξάνει διαρκώς τα τελευταία χρόνια.

Ο καρκίνος μαστού κατά την κύηση αφορά περίπου 1 στις 3000-10.000 εγκύους και είναι η δεύτερη συχνότερη κακοήθεια κατά την εγκυμοσύνη (μετά το κακόηθες μελάνωμα), με μέση ηλικία εμφάνισης τα 32-38 έτη. Η πλήρης και επιμελής εξέταση των μαστών από την πρώτη μόλις μαιευτική επίσκεψη είναι απολύτως απαραίτητη, γιατί είναι δυνατό να είναι ανιχνεύσιμη κακοήθεια σε πολύ πρώιμο στάδιο της κύησης. Πολλές γυναίκες με καρκίνο μαστού εμφανίζουν ανώδυνη ψηλαφητή μάζα ή πάχυνση δέρματος μαστού. Σπανιότερα εμφανίζεται το σημείο «απόρριψης γάλακτος» (milk rejection sign), που αφορά στην άρνηση του βρέφους να θηλάσει από τον πάσχοντα με κακοήθεια μαστό.

Η φυσιολογική διόγκωση και υπερτροφία του μαζικού αδένα κατά τη διάρκεια της κύησης κάνει τη διάγνωση δυσκολότερη και καθιστά επιτακτική τη χρήση υπερηχογράφου για να αποσαφηνιστεί ο καλοήθης ή μη χαρακτήρας μιας βλάβης. Για ύποπτες συμπαγείς βλάβες, η βιοψία με κόπτουσα βελόνη (core needle) ή η χειρουργική βιοψία θα οδηγήσει σε ασφαλή παθολογοανατομική διάγνωση. Η εκτίμηση ύποπτου μασχαλιαίου λεμφαδένα μπορεί να γίνει με υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη.

Η μαστογραφία με ή χωρίς ακτινοπροστασία της κοιλίας δεν αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη, αφού με τον τρόπο αυτό η μέση έκθεση του μαζικού αδένα για δύο λήψεις είναι 200-400 millirad, που είναι ασφαλής για το έμβρυο. Η ευαισθησία της μαστογραφίας στις έγκυες γυναίκες πέφτει στο 78% λόγω της αυξημένης πυκνότητας του μαζικού αδένα.

Πολλές γυναίκες με καρκίνο μαστού στην εγκυμοσύνη εμφανίζονται σε προχωρημένο στάδιο νόσου, γεγονός που καθιστά αναγκαίο τον έλεγχο ύπαρξης πιθανών μεταστάσεων (πνεύμονας, ήπαρ, οστά, εγκέφαλος). Ο έλεγχος των πνευμόνων μπορεί να γίνει με ακτινογραφία θώρακος με προστασία κοιλίας, που θεωρείται ασφαλής (εκτιμώμενη έκθεση του εμβρύου 0,06 millirad). Η αξονική τομογραφία αποφεύγεται στην κύηση.

Οι ηπατικές μεταστάσεις μπορούν να εκτιμηθούν υπερηχογραφικά. Η εκτίμηση των οστών με σπινθηρογράφημα χαμηλής δόσης θεωρείται ασφαλής, καθώς εκθέτει το έμβρυο σε μόλις 0,08 rad σε σχέση με τα 0,19 rad του τυπικού σπινθηρογραφήματος. Η γειτνίαση του εμβρύου με την ουροδόχο κύστη (τόπο συγκέντρωσης και αποβολής του ραδιοφαρμάκου), επιβάλλει την ενίσχυση της ενυδάτωσης και διούρησης της υπό εξέταση εγκύου. Να σημειωθεί ότι η αλκαλική φωσφατάση δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης οστικής μετάστασης, γιατί η τιμή της αυξάνεται σημαντικά κατά την κύηση, λόγω παραγωγής της από τον πλακούντα. Η εκτίμηση μεταστάσεων στα προαναφερθέντα όργανα μπορεί να γίνει με ασφάλεια και με τη βοήθεια μαγνητικής τομογραφίας, χωρίς όμως τη χρήση σκιαγραφικού, που απαγορεύεται στην κύηση.

Θεραπεία

Η θεραπεία είναι σημαντικό να μην καθυστερήσει. Αν η γυναίκα είναι τελειόμηνη, θα πρέπει να προχωρήσει σε τοκετό προ της αντιμετώπισης της νόσου. Αν όμως απέχει χρονικά από τον τοκετό, πρέπει να ξεκινήσει αγωγή. Η διακοπή της κύησης στο πρώτο ή και δεύτερο τρίμηνο δεν φαίνεται να επηρεάζει την πρόγνωση της νόσου.

Το χειρουργείο αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή. Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή ή και η επέμβαση διατήρησης του μαστού, μπορούν να πραγματοποιηθούν με ασφάλεια σε όλα τα τρίμηνα της κύησης.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για συστηματική νόσο, η χημειοθεραπεία μπορεί να ωφελήσει. Η χημειοθεραπεία αντενδείκνυται στο πρώτο τρίμηνο λόγω κινδύνου τερατογένεσης κατά την οργανογένεση και αυτόματης αποβολής, ενώ είναι ασφαλής στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο. Πιθανοί κίνδυνοι αποτελούν η ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου, η πιθανότητα πρόωρου τοκετού και χαμηλού βάρους κατά τον τοκετό σε ποσοστό περίπου 50% των εμβρύων. Η χημειοθεραπεία δεν πρέπει να γίνεται μετά την 35η εβδομάδα κύησης, γιατί αν ο τοκετός συμβεί μέσα σε διάστημα 3 εβδομάδων από την τελευταία δόση χημειοθεραπείας, μπορεί να οδηγήσει σε μητρική ή νεογνική λευκοπενία. Η μεθοτρεξάτη αντενδείκνυται στην κύηση, επειδή οδηγεί σε ανατομικές ανωμαλίες του νευρικού, ερειστικού, γαστρεντερικού και καρδιαγγειακού συστήματος.

Η χρήση επικουρικής ορμονοθεραπείας δεν έχει γίνει αποδεκτή για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού στην κύηση. Η ταμοξιφαίνη απαγορεύεται γιατί σχετίζεται με αυτόματες αποβολές, υπολειπόμενη ανάπτυξη, πρόωρο τοκετό και ανωμαλίες της γενετικής οδού παρόμοιες με τη χρήση διαιθυλστυλβεστρόλης. Η ταμοξιφαίνη καταστέλλει, επίσης, τη γαλουχία και η χρήση της μετά τον τοκετό πρέπει να εκτιμηθεί ανάλογα με το κλινικό όφελος. Η χρήση της τρανστουζουμάμπης αντενδείκνυται λόγω πρόκλησης ανυδραμνίου. Στο πρώτο τρίμηνο τα κορτικοστεροειδή σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο υπερωιοσχιστίας, ενώ στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο θεωρούνται ασφαλή. Η μεθυλπρεδνιζολόνη και η υδροκορτιζόνη προτιμώνται από την δεξαμεθαζόνη ή την βηταμεθαζόνη αφού δεν διέρχονται από τον πλακούντα.

Ο καρκίνος του μαστού στην κύηση πρέπει να αντιμετωπιστεί από ομάδα εξειδικευμένων ιατρών (μαστολόγο, ογκολόγο, παθολογοανατόμο, ακτινοθεραπευτή, ψυχολόγο, νεογνολόγο), οι οποίοι σε συνεργασία με τον μαιευτήρα-γυναικολόγο θα λάβουν τις απαραίτητες αποφάσεις για την προστασία της ζωής της μητέρας και του εμβρύου της. Η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού κατά την κύηση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και είναι καλή για τις περιπτώσεις που διαγνωστούν σε αρχικό στάδιο. Γενικά η εμφάνιση καρκίνου μαστού κατά την κύηση δεν έχει αρνητική επίδραση στην επιβίωση. Σύγκριση 300 γυναικών με καρκίνο μαστού κατά την κύηση με 870 υγιείς μη έγκυες γυναίκες, δεν έδειξε διαφορά στην ολική επιβίωση (overall survival, OS, HR 1.19, 95% CI 0.73-1.93) ούτε και στο ελεύθερο προόδου νόσου διάστημα (progression free survival, PFS, HR 1.34, 95% CI 0.93-1.91). Επίσης, σύγκριση 75 γυναικών που υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο σε σχέση με αντίστοιχης ηλικίας και σταδίου νόσου μη έγκυες γυναίκες, έδειξε σημαντική βελτίωση στο πενταετές διάστημα ελεύθερο νόσου (72% έναντι 57%) και OS (77% έναντι 71%). Τέλος, σε μία μετανάλυση του 2012, με 3.000 γυναίκες που είχαν καρκίνο μαστού στην κύηση σε σχέση με 37.100 υγιείς, βρέθηκε υψηλότερος κίνδυνος θανάτου για τις πάσχουσες γυναίκες (HR 1.84, 95% CI 1.28-2.65), που αφορούσε κυρίως τις γυναίκες που διαγνώστηκαν με νόσο στην περίοδο της λοχείας.

Παρακολούθηση εμβρύου

Προτείνεται η υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου κάθε 4 εβδομάδες, καθώς και ένα λεπτομερές υπερηχογράφημα ανατομίας αν έχει εκτεθεί σε φάρμακα στο πρώτο τρίμηνο. Σε περίπτωση καθυστέρησης ανάπτυξης η παρακολούθηση γίνεται τακτικότερα και με τη βοήθεια Doppler, βιοφυσικού προφίλ, καρδιοτοκογραφήματος και εκτίμησης αμνιακού υγρού. Δεν υπάρχουν αναφορές για μετάσταση καρκίνου του μαστού στο έμβρυο, ενώ έχουν αναφερθεί μεμονωμένα περιστατικά μετάστασης στον πλακούντα. Μετά τον τοκετό προτείνεται η αποστολή του πλακούντα για παθολοανατομική εκτίμηση. Παιδιά που εκτέθηκαν σε χημειοθεραπεία στη μήτρα δεν εμφάνισαν συγγενείς νευρολογικές ή ψυχολογικές διαταραχές, αλλά ούτε κάποια μορφή κακοήθειας.

Ο τοκετός πρέπει να γίνει τελειόμηνος ή όσο γίνεται πλησιέστερα στο τέρμα (αν είναι δυνατόν μετά τις 34 εβδομάδες, που υπάρχει πνευμονική ωριμότητα του εμβρύου). Η πρόκληση τοκετού ενδείκνυται για να χορηγηθεί αγωγή στη μητέρα, που δεν επιτρέπεται κατά την κύηση. Η χημειοθεραπεία διακόπτεται πριν την 36η εβδομάδα για να μην προκληθεί λόγω λευκοπενίας χοριοαμνιονίτιδα ή χειρουργική λοίμωξη σε περίπτωση καισαρικής. Προτιμάται ο κολπικός τοκετός έναντι της καισαρικής.

Θηλασμός και καρκίνος μαστού

Ο θηλασμός από τον υγιή μαστό πρέπει να ενθαρρύνεται. Ο διατηρημένος μαστός, επειδή έχει υποστεί ακτινοθεραπεία δεν παράγει γάλα. Κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας απαγορεύεται ο θηλασμός.

Ο καρκίνος του μαστού θα συνεχίσει να αποτελεί μείζον θέμα υγείας, καθώς ολοένα και περισσότερες γυναίκες γεννούν σε μεγαλύτερη ηλικία. Η διάσωση της ζωής της γυναίκας, η χορήγηση της ενδεδειγμένης θεραπευτικής αγωγής, η προσπάθεια προστασίας του εμβρύου και του νεογνού από επιβλαβείς παρενέργειες αντινεοπλασματικής αγωγής, καθώς και η προσπάθεια εξασφάλισης της αναπαραγωγικής ικανότητας της ασθενούς για επίτευξη μελλοντικής κύησης, πρέπει να αποτελούν τον πυρήνα της σύγχρονης εξατομικευμένης θεραπευτικής μας προσέγγισης.