Καρκίνος μαστού και διατήρηση γονιμότητας

Δημήτρης Πανούσης
MD, PhD, FEBS
Μαιευτήρας - Γυναικολόγος
Β’ Κλινική Μαστού ΙΑΣΩ

Ο καρκίνος του μαστού αντιπροσωπεύει τον πιο συχνό τύπου καρκίνου στο γυναικείο πληθυσμό.

Στην Ελλάδα καταγράφονται ετησίως περίπου 4.500 νέα περιστατικά γυναικών με καρκίνο μαστού, από τις οποίες, περίπου 1.000 βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία.

Η αλλαγή των κοινωνικών και επαγγελματικών δεδομένων στην σημερινή κοινωνία, προκάλεσε μία μετατόπιση της προοπτικής τεκνοποίησης μετά τα 30 έτη, με αποτέλεσμα πολλές ασθενείς που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού να μην έχουν ολοκληρώσει τον οικογενειακό προγραμματισμό τους.

Η συστηματική επικουρική θεραπεία στον καρκίνο του μαστού (χημειοθεραπεία ή/και ορμονοθεραπεία), επηρεάζει ποικιλοτρόπως τη γυναικεία γονιμότητα. Έμμεσα, κυρίως μέσω του χρονικού παράγοντα, δεδομένου ότι οι θεραπείες αυτές μπορεί να διαρκέσουν από μήνες (π.χ. συμβατική χημειοθεραπεία) μέχρι και χρόνια (π.χ. βιολογικοί παράγοντες, ορμονοθεραπεία). Κατά τη χημειοθεραπεία η εγκυμοσύνη αντενδείκνεται για τον κίνδυνο πιθανής τερατογένεσης, ενώ κατά την ορμονοθεραπεία η γυναίκα μπαίνει σε τεχνητή παροδική εμμηνόπαυση.

Άμεσα, μέσω απευθείας καταστροφής του ωοθηκικού ιστού, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη εμμηνόπαυση. Κατά συνέπεια, το είδος της θεραπείας, ο βαθμός καταστροφής του ωοθηκικού ιστού και η ηλικία της ασθενούς, είναι παράγοντες που θα καθορίσουν αν η αμηνόρροια που θα προκληθεί από την συστηματική θεραπεία (χημειοθεραπεία - ορμονικό χειρισμό σε συνδυασμό ή μόνες τους) θα είναι μόνιμη ή όχι. Στις ασθενείς που επιθυμούν μελλοντική εγκυμοσύνη και πρέπει να υποβληθούν σε συστηματική θεραπεία που μπορεί να προκαλέσει πρόωρη εμμηνόπαυση, υπάρχουν εναλλακτικές προσεγγίσεις διατήρησης της γονιμότητας.

Χρήση GnRh αναλόγων

Πρόκειται για τη χορήγηση ενός ενέσιμου σκευάσματος κάθε 27 ημέρες κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η οποία δρα προστατευτικά για τις ωοθήκες. Η χρήση GnRH αναλόγων κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αποσκοπεί στην καταστολή της υπόφυσης και κατά συνέπεια στην προφύλαξη των πρωτογενών ωοθυλακίων, τα οποία δεν εκτίθενται στην αρνητική επίδραση της χημειοθεραπείας. Ωστόσο, η αποκλειστική χρήση GnRH αναλόγων δεν αποτελεί εγγύηση διατήρησης γονιμότητας και πρέπει να χρησιμοποιείται συμπληρωματικά με τις μεθόδους που περιγράφονται παρακάτω.

Διέγερση με ορμονικούς παράγοντες και ταυτόχρονη χρήση αναστολέων αρωματάσης

Σε γυναίκες με καρκίνο μαστού που επιθυμούν να προχωρήσουν σε κατάψυξη ωαρίων, η χορήγηση ορμονικών παραγόντων όπως οι γοναδοτροφίνες, γίνεται με τέτοιο τρόπο, ώστε τα επίπεδά τους να παραμένουν χαμηλά σε όλη τη διάρκεια της προετοιμασίας και να μην προκαλείται ένα υπεροιστρογονικό περιβάλλον, το οποίο θεωρητικά μπορεί να έχει αρνητικό αντίκτυπο στην πορεία της νόσου.

Αυτό επιτυγχάνεται με την ταυτόχρονη χορήγηση ειδικών φαρμακευτικών σκευασμάτων, των αναστολέων αρωματάσης. Η διέγερση σε ασθενείς με ορμονοεξαρτώμενο καρκίνο, όπως ο καρκίνος του μαστού, που εμφανίζει θετικούς υποδοχείς στο μεγαλύτερο ποσοστό των νεαρών ασθενών, αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα και είναι πάντα ένα ενδιαφέρον πεδίο συζήτησης μεταξύ των θεραπόντων ιατρών. Θεωρητικά, είναι πιθανή μία δυσμενής επίδραση στην ανάπτυξη του όγκου που μπορεί να προκληθεί από την επίδραση της ορμονικής διέγερσης, με αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης τοπικής υποτροπής της νόσου.

Κατά της θεωρίας αυτής, μπορεί να ειπωθεί ότι οι νεαρές γυναίκες εμφανίζουν έτσι κι αλλιώς μία αύξηση των οιστρογόνων κατά τη διάρκεια της έμμηνου ρύσης, χωρίς προηγούμενη ορμονική διέγερση. Είναι εξαιρετικά απίθανο να προκληθεί επιτάχυνση της ανάπτυξης του όγκου μετά από τόσο βραχύ διάστημα διέγερσης. Επιπλέον, από μεγάλες μελέτες προκύπτει ότι η επίτευξη κύησης μετά από επιτυχή ολοκλήρωση θεραπείας καρκίνου του μαστού, όχι μόνο δεν επηρεάζει σημαντικά την πιθανότητα επανεμφάνισης καρκίνου του μαστού σε σχέση με τις γυναίκες που επιλέγουν να μην κυοφορήσουν, αλλά ασκεί και μια προστατευτική δράση έναντι πιθανής υποτροπής της νόσου.

Έτσι, σήμερα προτείνεται η διατήρηση μιας χαμηλής στάθμης οιστρογόνων κατά τη διάρκεια της διέγερσης σε καρκίνο μαστού με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, μέσω της ταυτόχρονης λήψης αναστολέων αρωματάσης. Η τεχνική αυτή είναι η πιο διαδεδομένη και θεωρείται ως η πιο ασφαλής διαδικασία.

Κατάψυξη ωαρίων και εμβρύων

Η κατάψυξη ωαρίων και εμβρύων πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας αποτελεί την πιο διαδεδομένη μέθοδο διατήρησης γονιμότητας, εφόσον υπάρχει ο διαθέσιμος χρόνος των περίπου δύο εβδομάδων πριν την έναρξη της θεραπείας. Η εξέλιξη των μεθόδων κρυοσυντήρησης (υαλοποίηση) των αγονιμοποίητων ωαρίων, υπόσχεται ακόμη μεγαλύτερα ποσοστά επιβίωσης. Επιπλέον, η κατάψυξη των εμβρύων που αναπτύσσονται μετά τη γονιμοποίηση έχει το πλεονέκτημα της σχετικά υψηλής πιθανότητας κύησης. Η συνολική πιθανότητα κύησης μετά από εμβρυομεταφορά όλων των εμβρύων, ύστερα από μία ωοληψία, υπερβαίνει το 50%, εφόσον η ηλικία της γυναίκας είναι κάτω των 35 τη στιγμή της ωοληψίας.

Λαπαροσκόπηση και κατάψυξη ιστών ωοθήκης για επαναμεταμόσχευση μετά το πέρας της θεραπείας

Η λήψη ωοθηκικού ιστού για κατάψυξη πριν τη χημειοθεραπεία είναι η διαθέσιμη επιλογή, εφόσον κρίνεται αναγκαία η άμεση έναρξη της θεραπείας, όπως σε περιπτώσεις φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού. Η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού μέσω λαπαροσκόπησης για επαναμεταμόσχευση μετά το τέλος της θεραπείας, εφαρμόζεται με επιτυχία από το 2004 και αποτελεί πλέον μία αξιόπιστη λύση με καλά αποτελέσματα για αυτή την ομάδα των ασθενών.

Πρακτικά, αφαιρείται το 50% του ιστού της μιας ωοθήκης, μέρος του οποίου καταψύχεται σύμφωνα με το αργό πρωτόκολλο κατάψυξης (πρωτόκολλο slow-freezing). Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, σε περίπτωση επιθυμίας για απόκτηση παιδιών και εφόσον έχουν προηγηθεί τουλάχιστον δύο με τρία χρόνια ελεύθερα νόσου, τοποθετείται ο ωοθηκικός ιστός με ορθότοπη επαναμεταμόσχευση, είτε στην επιφάνεια της ωοθήκης ή σε μια περιτοναϊκή θήκη που δημιουργείται για το σκοπό αυτό. Με τη μέθοδο αυτή έχουν ήδη επιτευχθεί 84 τοκετοί μετά από 309 επαναμεταμοσχεύσεις ως τον Αύγουστο του 2017, χωρίς να έχει υπάρξει σε καμία ασθενή υποτροπή του καρκίνου.

Όσον αφορά στο κρίσιμο ερώτημα του πότε χρονικά μπορεί να προγραμματιστεί με σχετική ασφάλεια μια εγκυμοσύνη σε μία γυναίκα που έχει νοσήσει από καρκίνο του μαστού, συνήθως προτείνεται να έχει παρέλθει ένα διάστημα 2-3 ετών από τη διάγνωση, δεδομένου ότι το μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπών συμβαίνει συνήθως αυτή τη χρονική περίοδο.

Συμπερασματικά, τα τωρινά δεδομένα δείχνουν ότι υπάρχουν αξιόπιστες λύσεις στο πολύ σημαντικό ζήτημα της διατήρησης της γονιμότητας σε γυναίκες που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού. Αυτές οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται άμεσα από τους θεράποντες ιατρούς σχετικά με τις διαθέσιμες δυνατότητες και να έρχονται σε επαφή με ιατρικό προσωπικό εξειδικευμένου κέντρου, προκειμένου να προχωρήσουν στην υλοποίηση των σχεδίων τους.