HPV και τράχηλος μήτρας. Η ματιά του Παθολογοανατόμου

Κίττυ Παυλάκη
Παθολογοανατόμος, Καθηγήτρια Ιατρικής
Σχολής ΕΚΠΑ, Επιστημονική Σύμβουλος
Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου ΙΑΣΩ

Τα εξαιρετικά κείμενα των συναδέλφων μου από τα Κεντρικά Εργαστήρια και το Κυτταρολογικό Τμήμα του ΙΑΣΩ, κάλυψαν με απόλυτη επάρκεια όλες τις πτυχές των σύγχρονων εξελίξεων που σχετίζονται με την ανίχνευση της παρουσίας HPV λοίμωξης στον τράχηλο της μήτρας. Mε τη σειρά μου, θα ήθελα να βάλω το δικό μου στίγμα, έχοντας βέβαια και την έπαρση του Παθολογοανατόμου, δηλαδή του μοναδικού που αναγνωρίζει τις αλλοιώσεις τις οποίες προκαλούν οι HPV ιοί, όχι μόνο σε κυτταρικό επίπεδο, αλλά σε σχέση και με τη συνολική μορφολογία ενός ιστού.

Επειδή το συγκεκριμένο κείμενο έχει περισσότερο την έννοια της επικοινωνίας με γυναίκες που μας εμπιστεύονται την υγεία τους και δεν αφορά σε επιστημονικό δοκίμιο, ας μου επιτραπεί να εκφράσω σκέψεις και συναισθήματα. Έχοντας συνομιλήσει με πολλές νέες κοπέλες, διαπίστωσα ότι το άκουσμα και μόνο της λέξης HPV προκαλεί ένα δυσάρεστο αίσθημα, οριακά θα έλεγα ένα φόβο επικείμενου θανάτου. Το αποτέλεσμα είναι άγχος, βιοψίες, ενίοτε κωνοειδείς εκτομές τραχήλου και στη συνέχεια αδυναμία σύλληψης ή πρόωροι τοκετοί. Κορίτσια κρατηθείτε… Η επιστημονική κοινότητα καμιά φορά παρασύρεται στο μεγαλείο της και αναπαράγει σημαντικές κατά τα άλλα, εσφαλμένες όμως αντιλήψεις.

Αναφέρομαι, λοιπόν, στο πρώτο επιδημιολογικό άρθρο του Munoz που δημοσιεύτηκε στο διάσημο New England Journal of Medicine το 2003 και ταξινόμησε τους HPV ιούς σε υψηλής, ενδιάμεσης και χαμηλής επικινδυνότητας, ανάλογα με το πόσο συχνά αυτοί ανιχνεύονταν σε καρκινώματα του τραχήλου της μήτρας. Αναφέρεται, λοιπόν, στο άρθρο ότι η ομάδα χαμηλής επικινδυνότητας, δηλαδή οι ιοί 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 και 81, δεν ανιχνεύτηκαν ποτέ σε καρκινώματα του τραχήλου. Τότε, λοιπόν, γιατί χαμηλής επικινδυνότητας; Οι ογκογόνες πρωτεΐνες των ιών αυτών δεν μπορούν να ενσωματωθούν στο γονιδίωμα του ξενιστή, δηλαδή των κυττάρων του τραχήλου της γυναίκας και δεν μπορούν να κάνουν καρκινογένεση. Τόσο απλό. Άρα, οι ιοί αυτοί είναι «μη επικινδυνότητας». Και βέβαια, η γυναίκα εστιάζει στο «επικινδυνότητα» και όχι στο υψηλής ή χαμηλής.

Λάθος δεύτερο. Ακόμα και οι υψηλής επικινδυνότητας ιοί μπορούν να ανιχνευτούν με μοριακές τεχνικές όπως το HPV DNA test, όμως η παρουσία τους δεν σημαίνει οπωσδήποτε και ενσωμάτωση τους στο γονιδίωμα του ξενιστή. Δεν σημαίνει, δηλαδή, ότι θα προκαλέσουν καρκινογένεση. Ακόμα και το πιο προχωρημένο mRNA HPV screening test έχει μεν μεγάλη ευαισθησία, μικρή όμως ειδικότητα. Θα έλεγα, λοιπόν, ότι πράγματι η επιστήμη έχει κάνει πολύ σημαντικά βήματα στη μελέτη της ανίχνευσης αλλοιώσεων σε προκαρκινικό στάδιο, όμως η αξιολόγηση των ευρημάτων θα πρέπει να γίνεται από γυναικολόγους που γνωρίζουν σε βάθος τη βιολογία των HPV ιών και τους περιορισμούς των εκάστοτε εργαστηριακών απαντήσεων. Προσωπικά, πιστεύω ότι η ιατρική έχει οδηγηθεί σε μία απόλυτη εξειδίκευση, ως αποτέλεσμα των ραγδαίων επιστημονικών εξελίξεων, που επιτρέπει στους ιατρούς να είναι άριστοι μόνο όταν εστιάζουν σε πολύ συγκεκριμένα αντικείμενα.

Οφείλω ως Παθολογοανατόμος να μιλήσω και για το αντικείμενο μου, τη μορφολογία. Με κάθε ειλικρίνεια, θα έλεγα ότι η διάγνωση «HPV λοίμωξη» είναι από τις συχνότερες υπερδιαγνώσεις της καθημερινής μας ρουτίνας. Συχνά συνοδεύεται και με το πρόθεμα CIN 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia), δηλαδή τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, δηλαδή με κάποια αρχόμενη προκαρκινική βλάβη.

Λάθος τρίτο. Γνωρίζω ότι όσες γυναίκες διαβάσουν αυτό το κείμενο θα γεμίσουν ερωτηματικά. Πράγματι, ακόμα και οι συνάδελφοι γιατροί πιστεύουν ότι οι Παθολογοανατόμοι βλέπουν στο μικροσκόπιο μία εικόνα που θα μεταφράσουν όλοι με τον ίδιο τρόπο. Αυτή, όμως, η διαφορετικότητα είναι και η ομορφιά της ειδικότητας. Ειδικά στον HPV υπάρχει μεγάλη σύγχυση. Η διάγνωσή του ιστολογικά γίνεται με την ανίχνευση κυττάρων που τα ονομάζουμε «κοιλοκύτταρα», επειδή ο πυρήνας τους φαίνεται σαν να βρίσκεται μέσα σε έναν διαυγή χώρο. Όμως, εκτός από τα κοιλοκύτταρα που οφείλονται σε HPV προσβολή και είναι διαγνωστικά γιατί έχουν και άλλα μορφολογικά χαρακτηριστικά, υπάρχουν πολλές άλλες καταστάσεις που μπορεί να συνοδεύονται με παρουσία κοιλοκυττάρων, όπως αλλοιώσεις μετα-φλεγμονώδεις, αντιδραστικού τύπου, μεταπλάσεις, ακόμα και η μετεμμηνοπαυσιακή ατροφία του επιθήλιου. Όλα αυτά τα κοιλοκύτταρα θα πρέπει να αναφέρονται ως «μη ειδικού τύπου», διότι ακόμα και αν οφείλονται σε HPV ιό, αυτός συνήθως ανήκει στους ιούς χαμηλής επικινδυνότητας, δηλαδή όπως είπαμε «μη επικινδυνότητας».

Θα μπορούσα να γράψω πολλά για τις τεχνικές που έχει τη δυνατότητα να χρησιμοποιήσει ένας Παθολογοανατόμος για την τεκμηρίωση μιας προ-καρκινικής βλάβης στον τράχηλο της μήτρας. Τεχνικές κυρίως ανοσοϊστοχημείας που σχετίζονται με το δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki-67 και το αντίσωμα p16. Θα μπορούσα να πω και για τα προβλήματα προσανατολισμού του υλικού από βιοψίες, που μπορεί να οδηγήσει σε υπερδιάγνωση. Ίσως όμως να έχανα την προσοχή των αναγνωστριών. Σκοπός μου είναι ένα αισιόδοξο μήνυμα. Ειδικά για τις νέες κοπέλες, οι περισσότερες θα προσβληθούν με τον HPV, ελάχιστες όμως θα νοσήσουν. Ελπίζω να προσέξατε ότι δεν χρησιμοποίησα ποτέ τον όρο «ασθενείς», μιλούσα για «γυναίκες». Και ο τίτλος του κειμένου ήταν HPV και τράχηλος μήτρας, όχι HPV και καρκίνος τραχήλου.

Ακόμα και οι υψηλής επικινδυνότητας ιοί μπορούν να ανιχνευτούν με μοριακές τεχνικές όπως το HPV DNA test, όμως η παρουσία τους δεν σημαίνει οπωσδήποτε και ενσωμάτωση τους στο γονιδίωμα του ξενιστή. Δεν σημαίνει, δηλαδή, ότι θα προκαλέσουν καρκινογένεση.