Κλινική αντιμετώπιση των HPV λοιμώξεων στον τράχηλο της μήτρας

Εμμανουήλ Διακομανώλης
Καθηγητής Μαιευτικής/Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών
Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου ΙΑΣΩ

Η λοίμωξη με τον HPV (Ηuman Papillomavirus) εξακολουθεί να αποτελεί τη συχνότερη σεξουαλικά μεταδιδόμενη λοίμωξη σε παγκόσμια κλίμακα. Υπολογίζεται ότι ένα μεγάλο ποσοστό γυναικών (80%) έχουν έρθει σε επαφή με τον HPV χωρίς να το γνωρίζουν, κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής τους ζωής.

Οι νέες και οι νέοι βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο, αλλά η συχνότητα της λοίμωξης μειώνεται εντυπωσιακά με την πάροδο του χρόνου. Υπολογίζεται ότι το 75% των λοιμώξεων αφορά σε άτομα ηλικίας 15-24 ετών, ενώ σε ηλικίες μεγαλύτερες των 35 χρονών, το ποσοστό των γυναικών που είναι θετικές στη λοίμωξη δεν ξεπερνά το 5%.

Αναφέρομαι στις επιστημονικές αυτές πληροφορίες για να δείξω ότι η μόλυνση με τον HPV είναι σε ένα μεγάλο βαθμό μια προσωρινή λοίμωξη, ιδιαίτερα στις νέες γυναίκες που έχουν την ικανότητα να καταπολεμήσουν τη λοίμωξη χωρίς καμία ιατρική παρέμβαση, ενώ ο αριθμός των γυναικών που θα αναπτύξει τελικά καρκίνο στον τράχηλο είναι πολύ μικρός.

Η σχέση του ιού με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, αλλά και με άλλους καρκίνους πέραν της γεννητικής περιοχής, δημιουργεί μεγάλη ανησυχία, ενοχές και φόβους στις γυναίκες. Για αυτό το λόγο η σωστή ενημέρωση θεωρείται πολύ σημαντική. Η επικοινωνία της γυναίκας με τον γιατρό στον οποίο εμπιστεύεται την υγεία της, μειώνει σημαντικά το βαθμό ανησυχίας, δίνοντας ένα αισιόδοξο μήνυμα για την αντιμετώπιση της HPV λοίμωξης.

Πρόληψη

Η πρόληψη καρκίνου στον τράχηλο θεωρείται ο πιο επιτυχημένος προσυμπτωματικός έλεγχος καρκίνου στον άνθρωπο. Στρατηγικές πρόληψης που διαμορφώθηκαν τα τελευταία πενήντα χρόνια περιλαμβάνουν την κυτταρολογία, την κολποσκόπηση και την ιστοπαθολογία.

Το ενδιαφέρον μετατοπίζεται τα τελευταία χρόνια από τη μορφολογία (κυτταρολογία, ιστοπαθολογία) στη μοριακή βιολογία, στοχεύοντας κατευθείαν στον αιτιολογικό παράγοντα του καρκίνου τραχήλου μήτρας που είναι ο HPV. Το HPV DNA test, το πρώτο μοριακό screening test, καθώς και άλλα νεότερα tests όπως το HPV mRNA screening test και τεχνικές ανοσοϊστοχημείας, όπως το αντίσωμα P16 και ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Κ1-67, είναι δοκιμασίες που βοηθούν στην τεκμηρίωση της ιστολογικής διάγνωσης και αναφέρονται αναλυτικότερα από τους κατεξοχήν ειδικούς Καθηγητές, κ. Λεγάκη και κα. Παυλάκη, στα επιμέρους θέματα που ακολουθούν.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση

Η σύγχρονη θεραπεία των τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) έχει δύο στόχους:

1. Την πρόληψη ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου
2. Τη μείωση της νοσηρότητας (επιπλοκών) ως αποτέλεσμα της θεραπείας

Η πρόληψη του διηθητικού καρκίνου επιτυγχάνεται με την έγκαιρη θεραπεία των υψηλόβαθμων (σοβαρών) επιθηλιακών αλλοιώσεων HSIL (στις οποίες κατατάσσονται γυναίκες με ιστολογική διάγνωση CIN2 και CIN3). Αυτές πρέπει να θεραπεύονται αποτελεσματικά, επειδή η βλάβη έχει τη δυνατότητα εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο, ενώ οι χαμηλόβαθμες αλλοιώσεις LSIL (οι οποίες περιλαμβάνουν σύμφωνα με τον ορισμό την απλή HPV λοίμωξη και την ιστολογική διάγνωση CIN1), δεν έχουν ένδειξη θεραπείας γιατί συνήθως υποχωρούν μόνες τους. Στο χρονικό αυτό διάστημα θα πρέπει να παρακολουθούνται συστηματικά για την έγκαιρη αναγνώριση των περιπτώσεων εκείνων που πρέπει να αντιμετωπισθούν γιατί επιμένουν και παρουσιάζουν ενδείξεις εξέλιξης της νόσου σε υψηλόβαθμες επιθηλιακές βλάβες και διηθητικό καρκίνο.

Η μείωση της νοσηρότητας ως αποτέλεσμα της θεραπείας αποκτά ιδιαίτερη σημασία, λόγω των δυσμενών επιπτώσεων που έχουν καταγραφεί τα τελευταία χρόνια και αφορούν κυρίως στην πιθανότητα πρόωρου τοκετού. Αυτό σημαίνει ότι η απόφαση για θεραπεία πρέπει να λαμβάνεται πολύ προσεκτικά, ιδιαίτερα σε νέες γυναίκες στις οποίες η HPV λοίμωξη είναι συνήθως παροδική και θα υποχωρήσει αν αφεθεί μόνη της, χωρίς καμία θεραπευτική παρέμβαση.

Ο ρόλος της κολποσκόπησης

Ο ρόλος της κολποσκόπησης στη θεραπεία του CIN γενικά είναι σημαντικός. Η κολποσκόπηση βοηθάει στο σχεδιασμό της επέμβασης, γιατί το μέγεθος του αφαιρούμενου τραχηλικού ιστού και το βάθος εκτομής διαφέρει ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της επιθηλιακής βλάβης που θεραπεύουμε.

Για το λόγο αυτό, η κολποσκοπική εξέταση πριν τη θεραπεία πρέπει να είναι συστηματική και να γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένο ιατρό, ο οποίος θα έχει την εμπειρία να αξιολογήσει τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της τραχηλικής βλάβης (σοβαρότητα, έκταση, ορατότητα), προτού επιλέξει το είδος της θεραπείας που θα ακολουθήσει.

Μέθοδοι θεραπείας

Η απόφαση για θεραπεία και η επιλογή της μεθόδου που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από την πείρα του χειρουργού και το βαθμό σοβαρότητας της επιθηλιακής βλάβης. Βασικός στόχος στη θεραπεία του CIN είναι η αποτελεσματική καταστροφή ή εξαίρεση της βλάβης και της περιοχής του τραχήλου που βρίσκεται σε κίνδυνο, με τη μικρότερη δυνατή επίπτωση για την ασθενή.

• Οι μέθοδοι, που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη θεραπεία του CIN είναι κυρίως οι ακτίνες Laser CO2 και η ηλεκτροχειρουργική (Loop). Και οι δύο μέθοδοι εκτελούνται κάτω από συνεχή μικροσκοπικό κολποσκοπικό έλεγχο.
• Η κλασική κωνοειδής με νυστέρι δεν χρησιμοποιείται πλέον, λόγω του υψηλού ποσοστού επιπλοκών που παρουσιάζει.
• Η ολική υστερεκτομή χρησιμοποιείται σπάνια σε ηλικιωμένες γυναίκες όταν συνυπάρχουν και άλλα γυναικολογικά προβλήματα.

Η επιλογή εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού και τον τεχνολογικό εξοπλισμό του νοσοκομείου.

Παρακολούθηση μετά τη θεραπεία

Η παρακολούθηση των ασθενών μετά τη θεραπεία είναι σημαντική για τους εξής λόγους:

1. Τον αποκλεισμό υπολειμματικής νόσου (ατελής αφαίρεση της βλάβης)
2. Την έγκαιρη αναγνώριση μίας υποτροπής
3. Την επιβεβαίωση κλινικών επιπλοκών λόγω της θεραπείας

Η παρακολούθηση περιλαμβάνει:

• Κυτταρολογικό έλεγχο (test Παπανικολάου)
• Κολποσκοπικό έλεγχο (κολποσκόπηση)
• HPV DNA test

Για την παρακολούθηση των ασθενών μετά τη θεραπεία, η μετεγχειρητική γενοτύπηση ιών υψηλού κινδύνου (HR HPV test), φαίνεται να είναι μια πολύ ευαίσθητη μέθοδος ανίχνευσης του CIN μετά θεραπεία. Ασθενείς θετικές σε αυτές τις δοκιμασίες θα χρειασθούν κολποσκοπικό έλεγχο για την εντόπιση πιθανής υπολειμματικής νόσου.

Θετικό test Παπανικολάου ή HPV test δεν σημαίνει απαραίτητα την παρουσία υποτροπής. Επομένως δεν θεωρείται αποδεκτή η βεβιασμένη απόφαση που συχνά παρατηρείται για επανάληψη της θεραπείας, στηριζόμενοι μόνο στα αποτελέσματα ενός θετικού HPV DNA test ή test PAP, χωρίς την ιστολογική τεκμηρίωση της νόσου.

Η αποτυχία της θεραπείας εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, οι οποίοι σχετίζονται κυρίως με την αδυναμία επιλογής της κατάλληλης θεραπευτικής μεθόδου. Για τους λόγους αυτούς είναι σαφές ότι η απόφαση για θεραπεία, η επιλογή του τρόπου θεραπείας και η εκτέλεση της θεραπείας, αποτελούν σημαντικούς παράγοντες, οι οποίοι επηρεάζουν αποφασιστικά το τελικό αποτέλεσμα.

Η πρόληψη του διηθητικού καρκίνου επιτυγχάνεται με την έγκαιρη θεραπεία των υψηλόβαθμων (σοβαρών) επιθηλιακών αλλοιώσεων HSIL.