Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση καρκίνου τραχήλου μήτρας

Θεόδωρος Α. Πανοσκάλτσης, MD, PhD, FRCOG, CCST (UK, London)
Επίκουρος Καθηγητής Ενδοσκοπικής Χειρουργικής & Μαιευτικής-Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Ο καρκίνος τραχήλου της μήτρας (ΚΤΜ) έχει υποχωρήσει στην πέμπτη θέση καρκίνων που πλήττουν τις γυναίκες παγκοσμίως, λόγω της επιτυχημένης εφαρμογής προγραμμάτων πρόληψης στο δυτικό κόσμο. Όμως, εξακολουθεί να ευθύνεται για το θάνατο 270.000 γυναικών ετησίως, από τις περίπου 380.000 γυναίκες που θα εμφανίσουν τη νόσο.

Η ριζική υστερεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή παραμένει η ενδεδειγμένη χειρουργική αντιμετώπιση για ασθενείς με ΚΤΜ που περιορίζεται στον τράχηλο, χωρίς να διηθούνται οι γύρω ιστοί και, πράγματι, οι περισσότεροι ΚΤΜ διαγιγνώσκονται σε τέτοιο στάδιο. Είναι μια δύσκολη επέμβαση, που απαιτεί μακροχρόνια εκπαίδευση και εμπειρία ώστε να γίνει σωστά, με σκοπό τη θεραπεία της ασθενούς και τον περιορισμό των χειρουργικών επιπλοκών.

Τα τελευταία χρόνια, στα περισσότερα γνωστά κέντρα παγκοσμίως, η λαπαροσκοπική ριζική υστερεκτομή έχει καθιερωθεί ως μέθοδος εκλογής σε ασθενείς με ΚΤΜ, ακριβώς γιατί φαίνεται ότι συνοδεύεται από λιγότερες διεγχειρητικές και άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές σε σχέση με την κλασική ανοιχτή μέθοδο. Όμως, αυτά τα στοιχεία βασίζονται σε αναδρομικές μελέτες και όχι σε προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες.

Όλες οι μελέτες δείχνουν ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική απαιτεί περισσότερο χρόνο, αλλά η λαπαροσκοπική ριζική υστερεκτομή φαίνεται ότι υπερτερεί στα εξής σημεία:

1. Πιο γρήγορη ανάρρωση
2. Μικρότερη απώλεια αίματος
3. Μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικού πυρετού, λοίμωξης και διάσπασης τραύματος

Αδιάψευστο κριτήριο χειρουργικής επάρκειας της μεθόδου, αποτελεί το γεγονός ότι σύμφωνα με τις μελέτες, τόσο τα χειρουργικά όρια εκτομής του όγκου, όσο και ο αριθμός των εξαιρεθέντων λεμφαδένων, είναι καλύτερα με τη λαπαροσκοπική μέθοδο (Wang, et al, BMC Cancer, 2015).

Δύο σημαντικά στοιχεία συνεισφέρουν στην προτίμηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής σε ασθενείς με ΚΤΜ. Το πρώτο είναι ότι η μέση ηλικία εμφάνισης του ΚΤΜ είναι περίπου τα 50 έτη, σε αντίθεση π.χ. με τον καρκίνο ενδομητρίου, όπου η μέση ηλικία είναι πάνω από τα 60 έτη. Το δεύτερο στοιχείο είναι ότι ασθενείς με ΚΤΜ έχουν κατά τεκμήριο χαμηλότερο δείκτη σωματικού βάρους (ΒΜΙ) σε σχέση με ασθενείς με άλλους γυναικολογικούς καρκίνους, γεγονός που κάνει εφικτή τη διεκπεραίωση τέτοιων σύνθετων και δύσκολων επεμβάσεων λαπαροσκοπικά. Επίσης, η απουσία συνοδών παθήσεων που αυξάνουν τους περι-εγχειρητικούς κινδύνους, όπως διαβήτης ή υπέρταση, συχνά συνοδά νοσήματα σε ασθενείς με καρκίνο ενδομητρίου, συνήθως δεν απαντώνται σε ασθενείς με ΚΤΜ.

Ένα άλλο σημαντικό στοιχείο είναι η εξέλιξη της τεχνολογίας και ειδικά των ηλεκτρονικών μέσων μετάδοσης της εικόνας. Ψηφιακές κάμερες υψηλής ευκρίνειας προσφέρουν εξαιρετική εικόνα των ενδοκοιλιακών οργάνων των ασθενών και σε συνδυασμό με τεχνολογικής αρτιότητας λεπτά εργαλεία διαμέτρου 5-10 χιλιοστών, δίνεται η δυνατότητα διεκπεραίωσης λεπτών χειρουργικών χειρισμών με περισσότερη ακρίβεια σε σχέση με την κλασική ανοιχτή χειρουργική.

Τα τελευταία χρόνια έχει αποδειχθεί ότι είναι απόλυτα ασφαλείς οι χειρουργικές μέθοδοι διατήρησης της γονιμότητας, που διαγιγνώσκονται με ΚΤΜ. Οι μέθοδοι αυτές εφαρμόζονται με αυστηρά κριτήρια σε νέες άτοκες γυναίκες, που διαγιγνώσκονται με ΚΤΜ. Αυτό πρακτικά σημαίνει διατήρηση του σώματος της μήτρας, των σαλπίγγων και των ωοθηκών για μελλοντική εγκυμοσύνη.

Αναλυτικά, οι ενδείξεις λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση του καρκίνου τραχήλου μήτρας είναι οι ακόλουθες:

1. Σε νέες άτοκες ασθενείς με όλως αρχόμενο (μικροσκοπικό) ΚΤΜ, μπορεί να γίνει κολπικά, ευρεία κωνοειδής εκτομή του τραχήλου και λαπαροσκοπικά, πυελική λεμφαδενεκτομή. Η επέμβαση μπορεί να συνδυαστεί με λαπαροσκοπική περίδεση του εναπομείναντος τραχήλου, ώστε να αποφευχθεί η μελλοντική επιπλοκή πρόωρου τοκετού.
2. Σε νέες άτοκες ασθενείς με αρχόμενο μακροσκοπικά ορατό ΚΤΜ, μέχρι μέγιστης διαμέτρου 2 εκατοστών, μπορεί να γίνει λαπαροσκοπική ριζική τραχηλεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή. Η τεχνική είναι ίδια με αυτή της λαπαροσκοπικής ριζικής υστερεκτομής, με τη διαφορά ότι διατηρείται το σώμα της μήτρας με τις σάλπιγγες-ωοθήκες και αναστομώνεται με το θόλο του κόλπου.
3. Σε ασθενείς κάθε ηλικίας με καρκίνο που περιορίζεται στον τράχηλο, χωρίς να διηθούνται οι πέριξ ιστοί, γίνεται η ριζική υστερεκτομή (en-block εξαίρεση τραχήλου και μήτρας) σε συνδυασμό με πυελική λεμφαδενεκτομή.
4. Σε ασθενείς με ανεγχείρητο ΚΤΜ (που διηθεί τους πέριξ ιστούς) η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται. Αντίθετα, χορηγείται πυελική και κολπική ακτινοβολία σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, με μεγάλη πιθανότητα ίασης εφόσον δεν υπάρχουν μεταστάσεις πέραν της γυναικείας πυέλου. Ο σχεδιασμός του πεδίου της ακτινοβόλησης της νόσου βασίζεται στις ακτινολογικές εξετάσεις (PET-CT), αλλά αμφισβητείται η διαγνωστική ακρίβεια της ακτινολογικής απεικόνισης. Πολλά γνωστά κέντρα προτιμούν τη λαπαροσκοπική αφαίρεση των λεμφαδένων που βρίσκονται εκτός της πυέλου (παρα-αορτικών), ώστε να υπάρχει ιστολογική επιβεβαίωση της εξάπλωσης της νόσου ή όχι, ώστε να τροποποιηθεί ανάλογα η ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία.
5. Σε ασθενείς με ανεγχείρητο ΚΤΜ, που έχουν ολοκληρώσει την ακτινοθεραπεία και στην παρακολούθηση παρουσιάζουν μία ύποπτη εστία υποτροπής, μπορεί να γίνει λαπαροσκοπική αφαίρεση αυτής (π.χ. αφαίρεση διογκωμένων πυελικών ή παρα-αορτικών λεμφαδένων).

Στο ΙΑΣΩ υπάρχει η δυνατότητα διεκπεραίωσης των πιο σύνθετων και δύσκολων λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, όπως αυτές που αφορούν τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Διατίθενται έξι state-of-art αίθουσες λαπαροσκοπικής χειρουργικής με μηχανήματα τελευταίας τεχνολογίας. Μάλιστα, υπάρχουν όλα τα απαραίτητα εργαλεία και για την ανίχνευση του λεγόμενου φρουρού λεμφαδένα.

Πολλαπλές μελέτες τα τελευταία χρόνια έχουν δείξει ότι η χρήση του φρουρού λεμφαδένα (sentinel node), μπορεί να μειώσει την ανάγκη διενέργειας πλήρους λεμφαδενεκτομής στον αρχόμενο καρκίνο του ενδομητρίου και στον ΚΤΜ κατά τουλάχιστον 70-80%. Το ίδιο συμβαίνει και με τον καρκίνο μαστού εδώ και αρκετά χρόνια, με συνέπεια τις λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές, ιδίως διεγχειρητική αιμορραγία και, απώτερα, το χρόνιο λεμφοίδημα των άκρων. Η ομάδα μας πραγματοποίησε την πρώτη τέτοιου είδους επέμβαση στο ΙΑΣΩ, σε ασθενή με καρκίνο ενδομητρίου, στις 5/2/2018, με άριστα αποτελέσματα.

Συμπερασματικά, πιστεύουμε ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι το μέλλον και στην αντιμετώπιση του καρκίνου τραχήλου της μήτρας. Όμως, προϋποθέσεις για την σωστή εφαρμογή της είναι:

• Η μακροχρόνια εκπαίδευση και εμπειρία τόσο στην κλασική, όσο και λαπαροσκοπική χειρουργική και, γενικά, στην αντιμετώπιση ασθενών με γυναικολογικό καρκίνο.
• Η λήψη απόφασης για τη διενέργεια μιας τέτοιας επέμβασης θα πρέπει να γίνεται μόνο με τη σύμφωνη γνώμη του Ογκολογικού Συμβουλίου κάθε νοσοκομείου.