Νεότερα δεδομένα στον αντιγριπικό εμβολιασμό

Θεοδώτα Λιακοπούλου-Τσιτσιπή
Διευθύντρια Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής ΙΑΣΩ Παίδων

Η γρίπη αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, αφού κάθε χρόνο ευθύνεται για μεγάλο αριθμό νοσηλειών, θανάτων και νόσησης σε όλες τις ηλικίες.

Γρίπη: πολύ μολυσματική νόσος

Ο ιός της γρίπης πολλαπλασιάζεται στο επιθήλιο του αναπνευστικού σωλήνα.

Μεταδίδεται μέσω πολύ μικρών αιωρούμενων σωματιδίων από αναπνευστικές εκκρίσεις που δημιουργούνται μετά από φτάρνισμα, βήχα και ομιλία

Κάθε χρόνο:

• 5-10% ενηλίκων και 20-30% παιδιών προσβάλλονται από γρίπη
• Καταγράφονται 3-5 εκατομμύρια περιστατικά σοβαρής νόσου και 250.000-500.000 θάνατοι παγκοσμίως
• Το ECDC εκτιμά 4-50 εκατομμύρια συμπτωματικών περιστατικών και 15.000-70.000 θανάτων ετησίως στην Ευρώπη

Η γρίπη είναι μία υψηλά μολυσματική ιική νόσος με ετήσιες επιδημίες και προκαλεί σημαντική νοσηρότητα, θνητότητα και κόστος στις χώρες της ΕΕ.

• 4-50 εκατομμύρια συμπτωματικές περιπτώσεις ανά έτος
• 0,2-1.2 εκατομμύρια νοσηλείες ανά έτος
• 15.000-70.000 θάνατοι από γρίπη στην ΕΕ
• 6-14 εκατομμύρια κοινωνικό-οικονομικό φορτίο

Ποια ήταν η εικόνα της γρίπης στην Ευρώπη την περίοδο 2016-2017

Η αιχμή παρουσιάστηκε τις εβδομάδες 52/2016 και 4/2017. Κυρίαρχος τύπος ήταν ο Α(Η3Ν2). Παρουσιάσθηκε σημαντικότατη θνησιμότητα σε άτομα άνω των 65 ετών, κυρίως από τον τύπο Α(Η3Ν2).

Κατά τη διάρκεια της επιδημικής έξαρσης του προηγούμενου έτους (2016-2017) κυριάρχησε και στη χώρα μας το στέλεχος Α(Η3Ν2). Από τα στελέχη που τυποποιήθηκαν, τα 2/3 ήταν τύπου Α και τα υπόλοιπα τύπου Β. Η πλειονότητα των στελεχών Α που υποτυποποιήθηκαν (99,9%) ανήκαν στον υπότυπο Α(Η3Ν2) και μόλις 1 (0.1%) στον υπότυπο Α(Η1Ν1)pdm09. Σύμφωνα με δεδομένα του ΚΕΕΛΠΝΟ, από τη γρίπη Β προσβλήθηκαν σε μεγαλύτερο βαθμό τα παιδιά.

Η πλειονότητα των σοβαρών περιστατικών και των θανάτων τις δυο προηγούμενες χρονιές σημειώθηκε μεταξύ ατόμων αυξημένου κινδύνου που δεν είχαν εμβολιασθεί.

Από 1-10-2017 μέχρι 13-1-2018:

• Στις ΗΠΑ, κυρίως τύπος Α της γρίπης (87%) με τον (Η3Ν2) να επικρατεί (89%) και από τον τύπο Β (13%) ο Yamagata (65%)(CDC).
• Στην Ευρώπη, παρατηρήθηκε αυξημένη δραστηριότητα γρίπης σε χώρες της Βόρειας και Νοτιανατολικής Ευρώπης. Ο τύπος Β είναι συχνός και ο τύπος της γρίπης Α ποικίλει στις διάφορες χώρες (WHO).
• Στην Ελλάδα, η δραστηριότητα παραμένει σε χαμηλά επίπεδα. Κατά την ανωτέρω περίοδο καταγράφηκαν 15 εισαγωγές σε ΜΕΘ με ένα θάνατο. Κανένας από ουτούς δεν είχε εμβολιασθεί. Από 29 δείγματα που τυποποιήθηκαν, τα 14 ήταν τύπου Α και 15 τύπου Β. Από τον Α ο επικρατών ήταν ο Η1Ν1 (ΚΕΕΛΠΝΟ).

Τα παιδιά αποτελούν την κύρια πηγή μετάδοσης της γρίπης στην κοινότητα

• Κύρια πηγή μετάδοσης της γρίπης στους ενήλικες και στις ομάδες υψηλού κινδύνου είναι τα παιδιά που παρακολουθούν βρεφονηπιακούς σταθμούς ή σχολείο (ευθύνονται για 2 στα 3 περιστατικά).
• Τα παιδιά αποτελούν ευάλωτο πληθυσμό για νόσηση από γρίπη λόγω του συγχρωτισμού τους και της δυσκολίας τήρησης μέτρων πρόληψης. Υπολογίζεται, ότι κατά μέσο όρο >30% των παιδιών προσχολικής ηλικίας (βρεφονηπιακοί σταθμοί) και σχολικής ηλικίας νοσούν ετησίως από γρίπη. Τα αντίστοιχα ποσοστά σε νέους ενήλικες είναι 2-5% και σε άτομα >60 ετών 15%.
• Τα μοντέλα εκτιμούν ότι η πιο οικονομικά αποδεκτή στρατηγική είναι ο ετήσιος εμβολιασμός έναντι της γρίπης όλων των παιδιών 6 μηνών ως 16 ετών, ο οποίος θα μειώσει την επίπτωση της γρίπης σε ολόκληρο τον πληθυσμό από 65-95% ετησίως.
• Το εποχικό εμβόλιο γρίπης είναι πολύ αποτελεσματικό στα παιδιά, καθώς κατά κανόνα έχουν ισχυρό ανοσοποιητικό σύστημα χωρίς υποκείμενα νοσήματα (γύρω στο 90% αποτελεσματικότητα στην πρόληψη της εποχικής γρίπης).

Ο εμβολιασμός κατά της γρίπης είναι το ισχυρότερο μέσο προστασίας από τη νόσο, ιδιαίτερα για τις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού. Οι ομάδες αυξημένου κινδύνου είναι γνωστές και δεν έχει επέλθη καμία αλλαγή τα τελευταία χρόνια (πρώτη προτεραιότητα οι έγκυες).

Ελληνική μελέτη για το όφελος των βρεφών <6 μηνών από τον εμβολιασμό των μητέρων τους έναντι της γρίπης

• Μείωση κατά 37.7% της οξείας αναπνευστικής νόσου, 50.3% των εμπύρετων επεισοδίων, 53.5% της γριπώδους συνδρομής, 41.8% της αναζήτησης ιατρικής φροντίδας και 45.4% της χορήγησης αντιβιοτικών τη χειμερινή περίοδο 2012-13 στα βρέφη <6 μηνών, των οποίων οι μητέρες τους εμβολιάστηκαν έναντι της γρίπης.
• Δε φάνηκε όφελος για το βρέφος από τον εμβολιασμό των υπολοίπων μελών της οικογένειας.

Το εμβόλιο της γρίπης προσφέρθηκε στις μητέρες και σε μέλη του οικογενειακού περιβάλλοντος νεογνών που γεννήθηκαν ή νοσηλεύτηκαν σε τρία νοσοκομεία πριν την έναρξη της εποχικής περιόδου γρίπης 2012-2013. Η ομάδα μελέτης αποτελούνταν από 553 μητέρες που γέννησαν 573 νεογνά. Το εμβόλιο κατά της γρίπης χορηγήθηκε σε 841 από τα 1844 (45,6%) άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος των βρεφών. Τα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης εμβολιασμού κυμάνθηκαν μεταξύ 41,9% για τα αδέρφια των νεογνών και 49% για τις μητέρες. Το ιστορικό νόσησης 530 βρεφών κατά την εποχική περίοδο γρίπης 2012-13 αναλύθηκε για την αποτελεσματικότητα του εμβολίου (Maltezou HC, et al. Clin Infect Dis 2013).

Ο WHO στοχεύει σε 75% εμβολιαστική κάλυψη ατόμων σε υψηλό κίνδυνο συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων και ατόμων με χρόνια νοσήματα.

Η εμβολιαστική κάλυψη παραμένει προβληματική. Μόνο 80 εκατομμύρια άτομα από τα 180 για τα οποία συστήνεται εμβολιασμός στην ΕΕ-27, εμβολιάζονται. Το 44% δηλαδή του πληθυσμού στόχου, που είναι 75%.

Ποια είναι η λογική εμβολιασμού εγκύων

• Οι έγκυες γυναίκες έχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσου και θανάτου από γρίπη, ειδικά όταν υπάρχουν υποκείμενα νοσήματα.
• Η νόσηση από γρίπη στην κύηση οδηγεί σε προγεννητική νοσηρότητα, προωρότητα, χαμηλό βάρος γέννησης και υπολειπόμενη ανάπτυξη.

Επιπτώσεις της γρίπης στην κύηση και αποτελεσματικότητα εμβολίου στη εγκυμοσύνη

• Κατά τη διάρκεια των πανδημιών του 1918-1919, 1957-1958 και 2009-2010 καταγράφηκαν αυξημένοι θάνατοι στις έγκυες γυναίκες.
• Σε αναδρομική μελέτη, η εγκυμοσύνη τετραπλασίαζε τον κίνδυνο νοσηλείας ή θανάτου από την πανδημική γρίπη του 2009.
• Η νόσηση από γρίπη κατά τη διάρκεια της κύησης οδηγεί σε μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο.
• Τα αναπνευστικά νοσήματα των εγκύων (π.χ. πνευμονίες) είναι διπλάσια σε περιόδους γρίπης. Κάποιες κλινικές μελέτες καταγράφουν αύξηση των επιπλοκών τοκετού (πρόωρο τοκετό και εμβρυικό στρες) αν έχει προηγηθεί γρίπη. Καμία επίδραση στο βάρος γέννησης, στη νευρολογική εξέλιξη ή σε γενετικές ανωμαλίες του παιδιού.
• Σε αναδρομική μελέτη φάνηκε ότι, τα παιδιά των εγκύων που νόσησαν από την πανδημική γρίπη του 1918, ως ενήλικες άνω των 60 ετών, είχαν 30% παραπάνω πιθανότητα καρδιοπάθειας.

Τι γίνεται με τον εμβολιασμό επαγγελματιών υγείας

• Ο εμβολιασμός των επαγγελματιών υγείας (ΕΥ) έναντι της γρίπης είναι πολύ αποτελεσματικός, λόγω των ηλικιακών ομάδων στις οποίες ανήκουν.
• Ο εμβολιασμός βοηθάει στην ατομική προστασία τους, αφού οι ΕΥ έχουν αυξημένο κίνδυνο έκθεσης στη γρίπη (ως 60% ετησίως, έναντι 5-15% του γενικού πληθυσμού).
• Ο εμβολιασμός των EY βοηθάει στη ομαλή λειτουργία των νοσοκομείων, αφού εξοικονομεί ημέρες απουσίας τους από την εργασία τους λόγω γρίπης.
• Ο εμβολιασμός τους προστατεύει έμμεσα το περιβάλλον τους, μειώνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των ασθενών (ως 40% την πνευμονία και τους θανάτους από γρίπη).
• Σε μελέτες του ΚΕΕΛΠΝΟ μεταξύ 2004 και 2010, η εμβολιαστική κάλυψη ΕΥ έναντι της γρίπης υπολογίζεται σε 8% κατά μέσο όρο στα νοσοκομεία και σε 22% στα κέντρα υγείας.
• Η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιατρικής υποστηρίζει τον υποχρεωτικό εμβολιασμό των ΕΥ.

Το αντιγριπικό εμβόλιο διαφέρει από τα υπόλοιπα εμβόλια, καθώς απαιτείται ετήσιος επανεμβολιασμός. Η σύστασή του διαφοροποιείται κάθε έτος και η αποτελεσματικότητα δεν μπορεί να εκτιμηθεί με ακρίβεια, παρά μόνο στο τέλος κάθε περιόδου. Επιπλέον, η αποτελεσματικότητα του αντιγριπικού εμβολίου παρουσιάζει σημαντική διακύμανση ανάλογα με τη χρονιά και μπορεί να είναι αρκετά χαμηλή.

Ο τύπος Β της εποχικής γρίπης είναι μείζων αιτία επιβάρυνσης από τη νόσο, περίπου 20% όλων των κυκλοφορούντων στελεχών της εποχικής γρίπης. Παγκοσμίως, 34% των εισαγωγών σε νοσοκομείο με εποχική γρίπη οφειλόταν στον τύπο Β (εποχή γρίπης 2014-2015). Στις ΗΠΑ, 25% της θνησιμότητας σχετίζεται με εποχική γρίπη σε όλες τις ηλικίες.

Τα τριδύναμα εμβόλια γρίπης περιέχουν τρία στελέχη που έχει συστήσει ο WHO, δύο στελέχη Α (Η1Ν1 και Η3Ν2) και ένα στέλεχος Β. Παρά την δυο φορές το χρόνο σύσταση του WHO για τη σύνθεση των εμβολίων, η αναντιστοιχία μεταξύ των Β κυκλοφορούντων στελεχών και των στελεχών Β του εμβολίου είναι συχνή, εμφανίζεται σε ποσοστό 25% των εποχών γρίπης με πολύ υψηλή διαφοροποίηση. Η αποτελεσματικότητα του τριδύναμου εμβολίου μειώνεται όταν υπάρχει αναντιστοιχία στα Β στελέχη.

Η παρούσα επιδημιολογία της εποχικής γρίπης για τον τύπο Β υποστηρίζει έντονα την ανάγκη για προσαρμογή στη σύνθεση του εμβολίου. Έτσι, έχουμε τη μετάβαση σε τετραδύναμα εμβόλια έναντι της εποχικής γρίπης, που παρέχουν ευρύτερη προστασία καθώς περιλαμβάνουν και τους δυο τύπους Β, που κυκλοφορούν παράλληλα.

Μελέτη για πέντε Ευρωπαϊκές χώρες (Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Ισπανία, Ηνωμένο Βασίλειο) βάσει μοντέλων όπου για το τριδύναμο εμβόλιο γρίπης χρησιμοποιήθηκαν πραγματικά δεδομένα και για το τετραδύναμο υποθετικά, βάσει μελετών αποτελεσματικότητας του τετραδύναμου εμβολίου έδειξε:

Στην Ελλάδα, για την περίοδο 2017-2018 κυκλοφορούν δυο τετραδύναμα εμβόλια. Το Fluarix Tetra (GSK)και το Vaxigrip Tetra (Sanofi Pasteur), που εκτός από δύο στελέχη γρίπης Α περιέχει και τα στελέχη Β (κλάδος Yamagata και Victoria). Η προσθήκη ενός τετάρτου στελέχους σε αδρανοποιημένο τριδύναμο εμβόλιο γρίπης παρέχει επιπρόσθετη κάλυψη στα Β στελέχη, δεν επηρεάζει την ανοχή και την ασφάλεια, και επίσης δεν έχει επίδραση στην ανοσογονικότητα στα κοινά στελέχη.

Τα τριδύναμα εμβόλια χορηγούνται από την ηλικία των 6 μηνών ενώ τα τετραδύναμα από την ηλικία των τριών ετών και άνω. Στις πρόσφατες συστάσεις για τον εμβολιασμό τόσο στη χώρα μας όσο και αλλού, δεν συστήνεται η προτίμηση του ενός ή του άλλου εμβολίου. Το σημαντικότερο είναι να διενεργηθεί ο εμβολιασμός.

Στις ΗΠΑ συστήνεται ο ετήσιος εμβολιασμός όλων των βρεφών και παιδιών άνω των 6 μηνών. Στην Ελλάδα συστήνεται ο εμβολιασμός σε ομάδες υψηλού κινδύνου, ηλικιωμένους, εγκύους και άτομα του περιβάλλοντός τους, καθώς επίσης σε επαγγελματίες υγείας και άτομα που φροντίζουν βρέφη κάτω των 6 μηνών. Πρέπει, όμως, να ενθαρρύνεται ο εμβολιασμός οποιουδήποτε επιθυμεί να εμβολιασθεί. Παρά τις συστάσεις, η εμβολιαστική κάλυψη παραμένει χαμηλή, με αποτέλεσμα υψηλά ποσοστά νόσησης, νοσηλειών και αναγκών για κλίνες σε ΜΕΘ, ενώ οι περισσότεροι θάνατοι ετησίως συμβαίνουν σε άτομα υψηλού κινδύνου που ήταν ανεμβολίαστα.

Παιδιά κάτω των 9 ετών εμβολιάζονται με δύο δόσεις, όταν το εμβόλιο χορηγείται για πρώτη φορά. Εάν κάποιο παιδί έχει λάβει οποτεδήποτε τα προηγούμενα χρόνια δύο δόσεις εμβολίου, τότε μπορεί να χορηγείται μία μόνο δόση.

Συμπεράσματα

• Η γρίπη είναι σοβαρή ασθένεια, με τα μικρά παιδιά να αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου.
• Ο εμβολιασμός προσφέρει σημαντική προστασία, παρά τα προβλήματα αναντιστοιχίας μεταξύ υποτύπων εμβολίου και των κυκλοφορούντων στην κοινότητα κάποια έτη.
• Με τη χρήση του τετραδύναμου εμβολίου αναμένεται αύξηση της αποτελεσματικότητας και σημαντικό όφελος από τις επιπτώσεις στη δημόσια υγεία και την οικονομία.