Καινοτομία στην ιατρική: Πώς η χειρουργική μπορεί να θεραπεύσει τον διαβήτη

Ιωάννης Μελισσάς
Χειρουργός, Καθηγητής Χειρουργικής,
Πανεπιστήμιο Κρήτης, Δ/ντής Τμήματος Βαριατρικής και Μεταβολικής Χειρουργικής ΙΑΣΩ General

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία μεταβολική νόσος, γνωστή από την αρχαιότητα, η οποία σήμερα μας απασχολεί με έντονο και δραματικό τρόπο.

Η λέξη «διαβήτης» δόθηκε στην ασθένεια αυτή από τον Έλληνα γιατρό του 1ου με 2ου αιώνα μ.χ. Αρεταίο τον Καππαδόκη. Η ονομασία προέρχεται από το ρήμα «διαβαίνω», αναφορικά σε ένα κύριο σύμπτωμα της νόσου, την πολυουρία. Το νερό που πίνει ο ασθενής, λόγω της συνεχούς δίψας του, «διαβαίνει» γρήγορα τον οργανισμό και αποβάλλεται σχεδόν αμέσως δια της ούρησης. Ο διαβήτης αυτός ονομάζεται «σακχαρώδης», διότι τα ούρα (τα οποία οι αρχαίοι ιατροί δοκίμαζαν!) ήταν γλυκά. Με τον τρόπο αυτό, διαχωρίζεται από τον «άποιο διαβήτη», όπου τα ούρα δεν έχουν γεύση και ο οποίος δεν έχει καμία σχέση με τον σακχαρώδη διαβήτη.

Η παγκόσμια εξάπλωση του διαβήτη

Σύμφωνα με στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, το 2014, πάνω από 422 εκατομμύρια άνθρωποι νοσούσαν από διαβήτη. Έως το 2030 θα έχει διπλασιαστεί ο πληθυσμός των διαβητικών, αγγίζοντας το ένα δισεκατομμύριο.

Ο σακχαρώδης διαβήτης οδηγεί σε καρδιαγγειακά νοσήματα, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τύφλωση, ακρωτηριασμούς και αποτελεί πλέον την έβδομη αιτία θανάτου σε παγκόσμιο επίπεδο. Τα χρήματα που δαπανούνται για το διαβήτη είναι δυσθεώρητα και συνεχώς αυξανόμενα. Ξεπερνούν τα 350 δισ. δολάρια ετησίως στις ΗΠΑ και υπολογίζονται σε 160 δισ. ετησίως στην Ευρώπη.

Οι συνέπειες του διαβήτη στην Ελλάδα

Στην Ελλάδα, τα άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τετραπλασιάστηκαν τα τελευταία τριάντα χρόνια και υπολογίζονται σήμερα σε 1,1 εκατομμύριο, δηλαδή στο 10% του πληθυσμού. Πάνω από 3.000 διαβητικοί υποβάλλονται, ετησίως, σε ακρωτηριασμό λόγω των επιπλοκών του «διαβητικού ποδιού». Το κόστος του διαβήτη και των επιπλοκών του υπολογίζεται σε 2 δισ. ευρώ, δηλαδή περίπου στο ¼ του συνόλου των δαπανών υγείας.

Η ραγδαία αύξηση του διαβήτη σχετίζεται με την εξέλιξη των συνθηκών ζωής. Η «μεσογειακή διατροφή» υποχωρεί, η λεγόμενη «γρήγορη σίτιση» με υπερθερμιδικές τροφές εξαπλώνεται, η επαφή με τη φύση και τη φυσική άσκηση χάνεται στις μεγαλουπόλεις, η παθητική τηλεθέαση υποκαθιστά κάθε δυναμική μορφή ψυχαγωγίας. Η αντιμετώπιση του διαβήτη περιλαμβάνει συνεπώς κατά πρώτο λόγο την αλλαγή αυτών των νοσηρών συνηθειών, πράγμα ευκταίο αλλά καθόλου εύκολο να εφαρμοστεί.

Σύγχρονες μέθοδοι αντιμετώπισης του διαβήτη

Τα αντιδιαβητικά φάρμακα αποσκοπούν στην ενίσχυση της παγκρεατικής παραγωγής ινσουλίνης και στη μείωση της κυτταρικής αντίστασης στη δράση αυτής της ορμόνης. Όταν τα φάρμακα αυτά δεν αρκούν για τη ρύθμιση του σακχάρου, τότε η τελευταία λύση είναι η απευθείας χορήγηση ινσουλίνης. Η φαρμακευτική αγωγή αποσκοπεί τελικά στο να υποκαταστήσει -με την καθημερινή και δια βίου αγωγή- το ανεπαρκές πάγκρεας. Συνεπώς, είναι δόκιμο να μιλάμε για «ρύθμιση» του διαβήτη και όχι για ίαση.

Η ανακάλυψη ότι ορισμένες βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις δρουν και κατά του διαβήτη, προέρχεται από δύο διαδοχικές διαπιστώσεις. Η πρώτη είναι αναμενόμενη. Πρόκειται για τη διαπίστωση ότι η μείωση του βαθμού παχυσαρκίας επιφέρει βελτίωση ή και ολική εξάλειψη του διαβήτη σε παχύσαρκους διαβητικούς. Η δεύτερη διαπίστωση, πιο πρόσφατη, αποτελεί όμως τη σημαντικότερη ανακάλυψη. Ενώ για ορισμένες επεμβάσεις, όπως π.χ. ο γαστρικός δακτύλιος, η βελτίωση του διαβήτη ακολουθεί τη μείωση του βάρους, σε άλλες βαριατρικές επεμβάσεις, η βελτίωση του διαβήτη είναι άμεση και προηγείται της μείωσης του βάρους. Τέτοιες επεμβάσεις είναι κυρίως οι παρακάμψεις (γαστρική παράκαμψη και χολοπαγκρεατική εκτροπή), αλλά και η επιμήκης γαστρεκτομή («μανίκι»), οι οποίες δρουν μ’ έναν απευθείας ορμονικό μηχανισμό ομαλοποίησης της παγκρεατικής λειτουργίας και ελάττωσης της κυτταρικής αντίστασης στην ινσουλίνη.

Ο μηχανισμός αυτός μελετάται σήμερα και πολλά θέματα παραμένουν προς διευκρίνιση. Έχουν όμως αποσαφηνιστεί ορισμένα βασικά δεδομένα. Η παραγωγή ινσουλίνης από το πάγκρεας προκαλείται βέβαια από την αύξηση του σακχάρου που κυκλοφορεί στο αίμα, αλλά προκαλείται επίσης, και πιθανώς σε μεγαλύτερο βαθμό, σε προγενέστερο στάδιο, όταν οι τροφές διανύουν το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου, τον ειλεό. Συνεπώς, μια χειρουργική επέμβαση, που επιτρέπει πιο γρήγορη έλευση των τροφών από το στομάχι στον ειλεό, βελτιώνει τη λειτουργία του παγκρέατος και μειώνει την κυτταρική αντίσταση στην ινσουλίνη. Μάλιστα, έχουν εντοπιστεί οι δυο ουσίες που εκκρίνονται από τον πεπτικό σωλήνα και προκαλούν αυτή την ευεργετική δράση. Πρόκειται για την Polypeptide YY (PYY) και την Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1).

Οι διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις θεραπείας του διαβήτη

Η επιτάχυνση της διέλευσης των τροφών από το στομάχι στον ειλεό επιτυγχάνεται με διάφορους τρόπους παράκαμψης, όπως είναι η γαστρική παράκαμψη, η χολοπαγκρεατική εκτροπή ή ο διαχωρισμός του λεπτού εντέρου.

Επίσης, μπορεί να επιτευχθεί με τη γρηγορότερη έλευση των τροφών από το στομάχι, όπως αυτό παρατηρείται στην επιμήκη γαστρεκτομή, όπου επιπλέον η αφαίρεση του γαστρικού θόλου μειώνει τη γρελίνη («ορμόνη της βουλιμίας»), η οποία παράγεται απ’ αυτόν.

Ένας άλλος τρόπος απευθείας προώθησης των τροφών στον ειλεό είναι η μετάθεση ενός τμήματος του ειλεού στην αφετηρία του λεπτού εντέρου. Με την επέμβαση αυτή, οι τροφές έρχονται άμεσα σε επαφή με το μετατεθειμένο τμήμα του ειλεού, πριν διασχίσουν τη διαδρομή μέχρι τον τελικό ειλεό.

Οι επεμβάσεις αυτές επιφέρουν μόνιμη βελτίωση ή πλήρη αποκατάσταση της φυσιολογικής ρύθμισης του σακχάρου, χωρίς την ανάγκη φαρμακευτικής αγωγής, και στο μέτρο αυτό μπορούμε να μιλήσουμε για ίαση. Σε κάθε περίπτωση, όμως, επιβάλλεται η συνέχιση της ιατρικής παρακολούθησης σε βάθος χρόνου, καθώς η διαβητική προδιάθεση πάντα ελλοχεύει και το μακροχρόνιο αποτέλεσμα των επεμβάσεων κατά του διαβήτη πρέπει ακόμα να αξιολογηθεί.