Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1: Οδηγίες για μία επιτυχημένη κύηση

Αντώνιος Λέπουρας
Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος, Διευθυντής Παθολογικής-Διαβητολογικής Κλινικής και Διαβητολογικού Κέντρου ΙΑΣΩ General

 

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) τύπου 1 απασχολεί το 1% περίπου του πληθυσμού στην χώρα μας.

Ο διαβήτης σε σχέση με την κύηση χωρίζεται σε δύο κατηγορίες:

• Διαβήτης πριν την κύηση (Pregestational diabetes): Συνήθως τύπου 1, αλλά και τύπου 2 σε μεγαλύτερες ηλικίες (> 35 ετών, συχνά λανθάνων).
• Διαβήτης κυήσεως (GDM Gestationaldiabetes): Διαγιγνώσκεται από την 24η έως την 28η εβδομάδα της κύησης.

 

Διαφορική διάγνωση του GDM από λανθάνοντα ΣΔ

• Αν η γλυκόζη αίματος, κατά την πρώτη επίσκεψη της εγκύου στο γιατρό, είναι < 92 mg/dl, προγραμματίζεται για δοκιμασία ανοχής γλυκόζης μεταξύ 24ης-28ης εβδομάδας κύησης.
• Αν είναι > 92 mg/dl, συνιστάται επανέλεγχος πρωϊνού σακχάρου και αν είναι > 99 mg/dl, καμπύλη σακχάρου με 75 gr γλυκόζης, για διάγνωση πιθανού προϋπάρχοντος διαβήτη.

Επισημαίνεται πως πρωϊνή γλυκόζη νηστείας > 126 mg/dl (δύο τουλάχιστον μετρήσεις), τους 3 πρώτους μήνες της κύησης σημαίνει προϋπάρχοντα διαβήτη.

Η κύηση με διαβήτη μπορεί να είναι επιτυχής, όταν προγραμματιστεί σωστά. Αυτό περιλαμβάνει:

Α) Οδηγίες πριν την προσπάθεια σύλληψης (preconception):

Υψηλά σάκχαρα (Dysglycemia) στην εγκυμοσύνη μπορεί να οδηγήσουν, με πολλούς τρόπους, σε ανεπιθύμητη έκβαση της κύησης. Αυξημένα επίπεδα γλυκόζης μπορεί να έχουν αρνητικές επιπτώσεις στο έμβρυο.

• 1ο τρίμηνο: ^ εμβρυϊκές δυσπλασίες
• 2ο και 3ο τρίμηνο: ^ κίνδυνος μακροσωμίας και μεταβολικές επιπλοκές

Πριν επιχειρήσουν να μείνουν έγκυες οι γυναίκες με διαβήτη τύπου 1 ή 2, θα πρέπει να λάβουν παροχή συμβουλών, που θα περιλαμβάνουν τη βέλτιστη διαχείριση του διαβήτη και της διατροφής, κατά προτίμηση σε συνεργασία με μια διεπιστημονική ομάδα παρακολούθησης της εγκυμοσύνης για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων τόσο της μητέρας, όσο και του νεογνού.

1. Επίτευξη τουλάχιστον 3 μήνες πριν από τη σύλληψη A1C ≤ 7.0% για να μειωθεί ο κίνδυνος:

• Αυτόματης αποβολής
• Συγγενών ανωμαλιών
• Προεκλαμψίας

2. Αξιολόγηση και διαχείριση τυχόν επιπλοκών (π.χ. υπέρταση, θυρεοειδοπάθειες, κλπ).

3. Αλλαγή σε ινσουλίνη, αν χορηγούνται παράγοντες από του στόματος (πλην ίσως μετφορμίνης).

4. Φολικό οξύ 5 mg/ημέρα, 3 μήνες πριν από τη σύλληψη έως 12 εβδομάδες μετά τη σύλληψη. Η λήψη συμπληρωμάτων θα πρέπει να συνεχιστεί με ένα κατάλληλο πολυβιταμινούχο σκεύασμα που περιέχει 0,4-1,0 mg φολικού οξέος, από 12 εβδομάδες μετά τη σύλληψη έως 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό ή για όσο διάστημα συνεχίζεται ο θηλασμός.

5. Διακόψτε δυνητικά επικίνδυνα φάρμακα για το έμβρυο, συμπεριλαμβανομένης οποιασδήποτε από τις ακόλουθες κατηγορίες:

• Αντιυπερτασικά, ιδίως αναστολείς ΜΕΑ και των ARB πριν από τη σύλληψη ή κατά την ανίχνευση εγκυμοσύνης.
• Υπολιπιδαιμικά, ιδίως στατίνες, αντιελκωτικά κυρίως πραζόλες κλπ.

6. Συμβουλεύστε τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με διαβήτη, σχετικά με ένα αξιόπιστο τρόπο για έλεγχο των κυήσεων.

Σημείωση: Η μετφορμίνη και η πιογλιταζόνη σε σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών μπορεί να βελτιώσουν τη γονιμότητα. Είναι σχετικά ασφαλείς για την πρόκληση ωορρηξίας σε PCOS, αλλά χρειάζεται ενημέρωση για πιθανή εγκυμοσύνη.

7. Η παχυσαρκία σχετίζεται με δυσμενή έκβαση της εγκυμοσύνης. Επίτευξη ενός υγιούς βάρους στη μητέρα πριν την κύηση, είναι απαραίτητη.

Β) Έλεγχος για επιπλοκές πριν και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Χρειάζεται να παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση και να πραγματοποιείται έλεγχος για:

Αμφιβληστροειδοπάθεια: αναγκαιότητα οφθαλμολογικής αξιολόγησης.

ΠΡΟΣΟΧΗ: κίνδυνος εξέλιξης της αμφιβληστροειδοπάθειας, ιδίως στον τύπο 1 κατά την κύηση.

Νεφροπάθεια: αξιολόγηση κρεατινίνης + μικροαλβουμίνης ούρων / κρεατινίνης (ACR).

Θυρεοειδοπάθεια: παρακολούθηση θυρεοειδικής λειτουργίας ανά 3μηνο στην κύηση.

Οι γυναίκες με μικρολευκωματινουρία ή έκδηλη νεφροπάθεια βρίσκονται σε ^ κίνδυνο για υπέρταση και προεκλαμψία και θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για αποφυγή αυτών των περιπτώσεων.

Γ) Γλυκαιμικός έλεγχος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Αποτελεί αναγκαιότητα η βέλτιστη γλυκαιμική ρύθμιση στην εγκυμοσύνη για προϋπάρχοντα ΣΔ. Μπορεί να επιτευχθεί με τους ακόλουθους τρόπους:

• Εξατομικευμένη θεραπεία με ινσουλίνη και με στενή παρακολούθηση.
• Ταχεία-γευματική ινσουλίνη: μπορεί να χρησιμοποιήσει ανάλογα, aspart ή lispro αντί για κανονική ινσουλίνη.
• Βασική ινσουλίνη: προτιμάται λόγω κινδύνου υπογλυκαιμιών, ιδίως νυκτερινών, να χρησιμοποιείται για βασική ινσουλίνη Detemir ή Glargine ως εναλλακτική λύση για την NPH.
• Ενθαρρύνουμε τους ασθενείς για αυτομέτρηση (SMBG) πριν και μετά το φαγητό ή συνεχή καταγραφή (CGMS), αν δεν επιτυγχάνονται οι στόχοι.

 

Θεραπεία με ινσουλίνη - Στόχοι

Προσοχή: ευγλυκαιμία τουλάχιστον επί 2-4 μήνες πριν από την σύλληψη (HbA1c ≤7%)

Οι στόχοι ρύθμισης, που διακρίνονται σε ελαστικούς και αυστηρούς, καθορίζονται με βάση τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

Στόχοι ελαστικοί
Σάκχαρο νηστείας: 80-95 mg/dl
2h μετά το γεύμα: < 180 mg/dl

Στόχοι αυστηροί – εντατικοποιημένη ρύθμιση (Canadian Diabetes Ass.)
Σάκχαρο νηστείας: < 5.3 mmol/L, 95 mg/dl
1h μετά το γεύμα: < 7.8 mmol/L, 140 mg/dl
2h μετά το γεύμα: < 6.7 mmol/L, 120 mg/dl

Δ) Σακχαρώδης διαβήτης & τοκετός

Οι γυναίκες θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά τη διάρκεια του τοκετού. Τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα της μητέρας θα πρέπει να διατηρούνται ανάμεσα σε 4,0-7,0 mmol/L (72-126 mg/dl), ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος νεογνικής υπογλυκαιμίας. Δεν υπάρχουν αποδείξεις, εκτός απολύτων ενδείξεων, ότι η καισαρική πλεονεκτεί του φυσιολογικού τοκετού στις εγκύους με ΣΔ. Οι γυναίκες θα πρέπει να λαμβάνουν επαρκή γλυκόζη κατά τη διάρκεια του τοκετού, έτσι ώστε να ανταποκρίνονται στις υψηλές απαιτήσεις ενέργειας του τοκετού.

Κατά τον τοκετό, πρωτόκολλα IV Dextrose + IV insulin μπορεί να είναι χρήσιμα.

Ε) Μετά τον τοκετό – Θηλασμός

1. Προσαρμογή της ινσουλίνης κατά τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.
2. Ενθαρρύνουμε τις γυναίκες να θηλάσουν, αφού αυτό μπορεί να μειώσει την παχυσαρκία για τους απογόνους, ειδικά σε περιβάλλον μητρικής παχυσαρκίας.
3. Μετφορμίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Δεν υπάρχουν μακροχρόνια δεδομένα για το θηλασμό, αλλά φαίνεται ασφαλής.
4. Ελέγξτε για θυρεοειδίτιδα, μετά τον τοκετό ιδίως σε T1DM. Ελέγξετε TSH σε 6-8 εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Ο διαβήτης δεν χρειάζεται να δημιουργεί αναστολές στην επιθυμία κύησης, χρειάζεται εκπαίδευση και καλή ρύθμιση. Όσο πιο νωρίς, τόσο καλύτερα!

Συνοψίζοντας, η ευγλυκαιμία από νωρίς οδηγεί σε ευτυχή αποτελέσματα τόσο για τη μητέρα, όσο και για το νεογέννητο. Είναι απαραίτητο να δίνονται από νωρίς οδηγίες για κατάλληλη διατροφή και άσκηση, παράλληλα με εκπαίδευση και υποστήριξη στην αλλαγή τρόπου ζωής. Αλλαγές, που ξεκινούν αρκετά πριν από την κύηση και οδηγούν σε απώλεια βάρους και καλή φυσική κατάσταση, φαίνεται ότι είναι πολύ πιο αποτελεσματικές.

Με εκπαίδευση στην αυτομέτρηση, μπορούμε να πετύχουμε αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο και να αποφύγουμε υπογλυκαιμίες. Παράλληλα, με εντατική συμβουλευτική υποστήριξη κατά την κύηση, πετυχαίνουμε μείωση του κινδύνου για συγγενείς ανωμαλίες, λιγότερη μακροσωμία, λιγότερη δυστοκία ώμου, λιγότερες υπερτασικές επιπλοκές, λιγότερα προβλήματα και καλύτερα αποτελέσματα στον τοκετό.

Ακρογωνιαίος λίθος καλών αποτελεσμάτων, ο προγραμματισμός, η εκπαίδευση και η υποστήριξη από κατάλληλη ομάδα θεραπευτών!