Εγκυμοσύνη και χολολιθίαση

Χρήστος Φερέτης
Χειρουργός Ενδοσκόπος, Διευθυντής A’ Ενδοσκοπικής Χειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ General

Περίπου μία στις εκατό κυήσεις ετησίως απαιτούν μία μη γυναικολογικής ή μαιευτικής αιτιολογίας χειρουργική επέμβαση. Η χολοκυστεκτομή για συμπτωματική χολολιθίαση είναι η δεύτερη, μετά τη σκωληκοειδεκτομή, πιο κοινή χειρουργική διαδικασία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Μολονότι έως 4% των εγκύων έχουν χολόλιθους σε υπερηχογράφημα ρουτίνας, μόνο μία στις χίλιες θα αναπτύξει συμπτωματολογία. Μία μη χειρουργική αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης αυξάνει τη θνησιμότητα της μητέρας και του εμβρύου σε ποσοστά 15% και 60% αντίστοιχα. Αυτό οφείλεται κυρίως σε χολολιθιασική παγκρεατίτιδα. Σε περιπτώσεις συντηρητικής αντιμετώπισης χολοκυστίτιδας υπάρχουν υψηλά ποσοστά υποτροπών (40-90%), αυξημένος αριθμός νοσηλειών, πρόωρων τοκετών και αποβολών.

Υπάρχει μία σειρά φυσιολογικών αλλαγών που καταγράφονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ενδεικτικά αναφέρουμε συμπτωματολογία από το γαστρεντερικό όπως ναυτία, έμετος, διαρροϊκές κενώσεις, δυσκοιλιότητα και καθυστερημένη γαστρική κένωση. Παράλληλα, στο καρδιαγγειακό σημειώνεται αύξηση της καρδιακής παροχής και του καρδιακού ρυθμού με μειωμένη αρτηριακή πίεση. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και της αλκαλικής φωσφατάσης έχουν φυσιολογικά αυξημένες τιμές. Όσον αφορά στο σύστημα των χοληφόρων στο 2ο και 3ο τρίμηνο, διπλασιάζεται το μέγεθος της χοληδόχου κύστης, ενώ η κένωση της είναι σημαντικά πιο βραδεία, κυρίως λόγω προγεστερόνης. Η εγκυμοσύνη αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα στο σχηματισμό χολικής λάσπης και χολολίθων λόγω των αυξημένων επίπεδων οιστρογόνων που προκαλούν υπερκορεσμό χοληστερόλης και αυξημένο ποσοστό σχηματισμού χολολίθων. Ορμονικά είναι και τα αίτια της μειωμένης εντεροηπατικής κυκλοφορίας.

Όλες οι ενοχλήσεις στις εγκύους στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς δεν αφορούν πάντα νόσους των χοληφόρων. Είναι πιθανό να πρόκειται για άλλες οντότητες, όπως γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, πεπτικό έλκος, ηπατίτιδα, λιπώδες ήπαρ της κύησης, σύνδρομο HELLP, προεκλαμψία, πνευμοθώρακας, πνευμονία, κ.ά.

Πώς προσεγγίζουμε μια τέτοια κατάσταση;

Οι παθολογικές εργαστηριακές δοκιμασίες που θα μας κατευθύνουν προς νόσο των χοληφόρων, οδηγούν στην ανάγκη επιβεβαίωσης με κάποιας μορφής απεικόνιση. Δεδομένου ότι ακτινοβολία >15 rads μπορεί να οδηγήσει σε χρωμοσωμικές μεταλλάξεις, νευρολογικές ανωμαλίες, διανοητική στέρηση, ενώ ταυτόχρονα αυξάνει τον κίνδυνο για λευχαιμία, ιδιαίτερα μεταξύ 10ης και 17ης εβδομάδας κυοφορίας, το υπερηχογράφημα κοιλίας αποτελεί το gold standard (95% ευαισθησία).

Οι οδηγίες του SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) είναι σαφείς. Αθροιστική δόση ακτινοβολίας πρέπει να περιορίζεται σε 5-10 rads κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Διεγχειρητική και ενδοσκοπική χολαγγειογραφία εκθέτει τη μητέρα και το έμβρυο σε μια ελάχιστη ακτινοβολία και μπορούν να χρησιμοποιηθούν επιλεκτικά. Η κάτω κοιλιακή χώρα πρέπει να είναι θωρακισμένη κατά τη διενέργεια χολαγγειογραφίας.

Όσον αφορά στη θεραπευτική προσέγγιση, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι ασφαλής τεχνική σε οποιοδήποτε τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αν και το δεύτερο τρίμηνο είναι το ιδανικό. Δεδομένου ότι η διαφοροποίηση των κυριοτέρων οργάνων λαμβάνει χώρα στο 1ο τρίμηνο, προτιμάμε εκλεκτικές χειρουργικές επεμβάσεις το 2ο τρίμηνο. Επίσης, ο κινδύνος πρόωρου τοκετού αυξάνει στο 3ο τρίμηνο. Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των οξέων κοιλιακών νόσων έχει τις ίδιες ενδείξεις σε έγκυες και μη έγκυες ασθενείς. Πέραν της τοποθέτησης της εγκύου προς τα αριστερά, τα λοιπά χειρουργικά βήματα παραμένουν ίδια.

Καθυστερήσεις στην αγωγή έχουν αποδειχθεί ότι αυξάνουν την πιθανότητα πρόωρου τοκετού. Διακολπικό υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Τοκολυτικά φάρμακα δεν πρέπει να δίνονται προφυλακτικά σε έγκυες γυναίκες που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση, αλλά πρέπει αυτό να γίνεται διεγχειρητικά όταν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις πρόωρου τοκετού.

Σε περιπτώσεις συμπτωματικής χολολιθίασης, λιθιασικής παγκρεατίτιδας και χολαγγειίτιδας κατά την κύηση, έχει ένδειξη η προεγχειρητική ενδοπαγκρεατική παλίνδρομος χολαγγειογραφια (ERCP) και σφιγκτηροτομή (με τις προφυλάξεις που προαναφέρθηκαν) και να ακολουθήσει λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Κάποιοι συγγραφείς προτείνουν την λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου ή την μετεγχειρητική ERCP.

Υπάρχει σαφές προβάδισμα στη διεθνή βιβλιογραφία της λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης έναντι της ανοιχτής προσέγγισης. Οι minimally invasive τεχνικές συνεισφέρουν στη μειωμένη εμβρυϊκή νάρκωση και υποαερισμού της μητέρας. Έχουν χαμηλότερα ποσοστά τραύματος, λοιμώξεων και κηλών. Προσφέρουν ταχύτερη ανάκαμψη της εγκύου με μειωμένο κίνδυνο ειλεού. Η μειωμένη χειραγώγηση της μήτρας είναι ένα επιπλέον πλεονέκτημα. Χρειάζεται, όμως, προσοχή διότι υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού της μήτρας κατά την τοποθέτηση των καναλιών εργασίας. Επίσης, χρειάζεται επιμελής προσέγγιση λόγω μειωμένης ροής αίματος στη μήτρα και του κινδύνου εμβρυικής οξέωσης λόγω πνευμοπεριτοναίου. Η μειωμένη οπτικοποίηση της περιοχής λόγω κυοφορούσας μήτρας δυσκολεύει το έργο του λαπαροσκόπου και γι’ αυτό απαιτείται αντιμετώπιση από εξειδικευμένη χειρουργική και αναισθησιολογική ομάδα.

Συμπερασματικά, οι χειρουργικές νόσοι του χοληφόρου δέντρου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να αντιμετωπίζονται επεμβατικά. Σε μια ανασκόπηση 12.000 ασθενών, η μητρική θνησιμότητα ήταν 0,006% και το ποσοστό αποβολών 5,8%. Αντίθετα, η συντηρητική προσέγγιση αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα της μητέρας και του εμβρύου. Είναι σαφές ότι τόσο η διάγνωση, όσο και η θεραπεία, απαιτεί υπομονή και συνεργασία μιας έμπειρης ιατρικής ομάδας διαφορετικών ειδικοτήτων.