Κύηση & ρευματικά νοσήματα

Ελένη Κομνηνού
Ειδικός Ρευματολόγος, Επιστημονικά Υπεύθυνη Ρευματολογικού Τμήματος ΙΑΣΩ General και Αυτοανόσων Ρευματικών Παθήσεων και Κύησης ΙΑΣΩ

Οι ρευματικές παθήσεις αφορούν σε ένα μεγάλο ποσοστό νέες γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία

Μία εγκυμοσύνη μπορεί να είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί σε ασθενείς με ρευματικά νοσήματα για διάφορους λόγους:

α) Λόγω της επίδρασης των φυσιολογικών και ανοσολογικών μεταβολών της εγκυμοσύνης στην υποκείμενη δραστηριότητα της ρευματικής νόσου.
β) Την ποικίλη παρουσίαση των ρευματικών νοσημάτων κατά την εγκυμοσύνη.
γ) Τις περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές.

Παλαιότερα, οι ασθενείς με ρευματικά νοσήματα, συχνά αποτρέπονταν για εγκυμοσύνη, λόγω αυξημένης μητρικής και εμβρυϊκής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Ωστόσο, οι πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση της αλληλεπίδρασης μεταξύ εγκυμοσύνης και ρευματικών παθήσεων, έχουν αλλάξει τον τρόπο που μπορούμε πια να αντιμετωπίσουμε αυτούς τους ασθενείς.

Υγιής εγκυμοσύνη συνεπάγεται αλλοίωση του ενδαγγειακού όγκου, θρομβωτική κατάσταση και κυτταρικού τύπου ανοσία. Αυτές οι αλλαγές ενδέχεται να είναι ιδιαίτερα δύσκολες σε ασθενείς με υποκείμενη ρευματική νόσο, επειδή μπορούν να μιμούνται τη δραστηριότητα της ρευματικής νόσου, καθιστώντας την αξιολόγηση των εξάρσεων της νόσου δύσκολη και επιπροσθέτως να προκαλέσουν έξαρση της υποκείμενης ρευματικής νόσου.

Φυσιολογικές αλλαγές στην κύηση

Στη φυσιολογική κύηση ο ενδαγγειακός όγκος αυξάνει από 30-50%. Αυτή η αύξηση μπορεί να είναι προβληματική στους ρευματολογικούς ασθενείς, οι οποίοι έχουν ήδη καρδιακές και νεφρικές εκδηλώσεις από τη νόσο τους. Επιπροσθέτως, η κύηση προκαλεί πολλές φορές μία προθρομβωτική κατάσταση (αύξηση ινωδογόνου, προθρομβίνης / μείωση πρωτεΐνης S). Σε συνδυασμό με τη φλεβική στάση που προκαλείται από το αναπτυσσόμενο έμβρυο, αυξάνει μέχρι και πέντε φορές τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης. Αυτό είναι ιδιαίτερα σοβαρό και επικίνδυνο, ιδίως σε άτομα με ΣΕΛ και/ή με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, εξαιτίας της προδιάθεσής τους σε θρομβώσεις.

Η κύηση μπορεί να προκαλέσει κόπωση, δύσπνοια, ερύθημα προσώπου/παλαμών, κεφαλαλγίες, τριχόπτωση μετά τον τοκετό, συμπτώματα τα οποία δύσκολα διαφοροποιούνται από εξάρσεις του ΣΕΛ ή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Αύξηση σωματικού βάρους και ορμονικά οφειλόμενη αστάθεια λεκάνης / άλγος οσφύος και αρθρώσεων, συμπτώματα που βιώνονται από το 50% των εγκύων γυναικών. Επιπροσθέτως, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι σύνηθες στη διάρκεια της κύησης, ιδίως το 2ο και 3ο τρίμηνο.

Εργαστηριακές εξετάσεις στην κύηση

Οι εργαστηριακές εξετάσεις που διαμορφώνονται στην κύηση, είναι συχνά δύσκολο να διαφοροποιηθούν από εκείνες που παρουσιάζονται όταν συμβαίνει έξαρση της ρευματικής νόσου. Για παράδειγμα, πολλές έγκυες γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν αναιμία στο 3ο τρίμηνο της κύησης, θρομβοπενία (χαμηλά αιμοπετάλια) 7-10%, σε φυσιολογική χωρίς επιπλοκές κύηση. Επίσης, αύξηση των δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP). Αυτό δημιουργεί ένα διαγνωστικό πρόβλημα σε ασθενείς με υποκείμενη ρευματική νόσο, δεδομένου ότι έτσι χάνεται ένα πολύτιμο διαγνωστικό όπλο για έλεγχο τυχόν ενεργότητας της ρευματοπάθειας. Το συμπλήρωμα αποτελεί άλλη μία εργαστηριακή εξέταση που προβληματίζει τους θεράποντες ιατρούς. Στη φυσιολογική κύηση αυξάνει η σύνθεση των συστατικών του συμπληρώματος από 10 - 50%. Η συνύπαρξη /αλληλεπίδραση κύησης – ρευματικών παθήσεων ποικίλει από αυτόματη βελτίωση ή επιδείνωση των συμπτωμάτων της ρευματικής νόσου, ανάλογα με το είδος της. Παρομοίως, οι ρευματικές παθήσεις διαφέρουν όσον αφορά στην εμφάνιση επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και την έκβαση της κύησης.

Ανοσολογία κύησης

Η σύλληψη προκαλεί μια ποικιλία ορμονικών αλλαγών στο σώμα της μητέρας, οι οποίες είναι απαραίτητες για την υποστήριξη της κύησης και την επιβίωση του εμβρύου. Με την πρόοδο της κύησης, ένα σύμπλεγμα αλληλεπιδράσεων συμβαίνουν μεταξύ του νευρο-ενδοκρινικού συστήματος της μητέρας, του πλακούντα και του εμβρύου. Η πιο σημαντική ανοσολογική αλλαγή στη φυσιολογική κύηση, φαίνεται να περιλαμβάνει μία ορμονικά προκαλούμενη μετατόπιση προς τη χυμική ανοσία (προκαλώντας αύξηση των Τ-βοηθητικών κυττάρων τύπου 2 :Th2), η οποία με τη σειρά της αναστέλλει την κυτταρική ανοσία (ή Th1 κυτοκίνες).

Οι Th-2 αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες (IL-3, IL-4, IL-5, IL10, IL-13 και GM-CSF), έχει αποδειχθεί ότι εμπλέκονται στη χυμική ανοσία και είναι πιθανό να εμπλέκονται στην ανάπτυξη του πλακούντα και στην πρόληψη της απόρριψης του εμβρύου. Η ασυμβατότητα του αντιγόνου των ανθρώπινων λευκοκυττάρων (HLA) μεταξύ της μητέρας και του εμβρύου, μπορεί να αποτελεί πλεονέκτημα κατά την εγκυμοσύνη. Εμβρυϊκά κύτταρα και ελεύθερο κυττάρων DΝΑ, συνήθως κυκλοφορούν στην κυκλοφορία της μητέρας κατά τη διάρκεια της κανονικής εγκυμοσύνης. Η συγκέντρωση εμβρυϊκού DΝΑ αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μειώνεται γρήγορα μετά τον τοκετό.

Τα επίπεδα των κυκλοφορούντων στο πλάσμα συνδεδεμένων και μη σεξουαλικών ορμονών (οιστρογόνων / προγεστερόνης) και των ενδογενών κορτικοειδών, αυξάνουν προοδευτικά κατά τη διάρκεια της κύησης. Επιπροσθέτως, με τις ορμόνες, ανοσορυθμιστικοί παράγοντες εκκρίνονται από τον πλακούντα, οι οποίοι καταστέλλουν την υπερπλασία των Τ-κυττάρων και επάγουν την ανεκτικότητα ή τη μειωμένη ανταπόκριση στα μητρικά Τ-κύτταρα.

Ο συνολικός αριθμός των Τ και Β κυττάρων στην κυκλοφορία της μητέρας παραμένει σταθερός σε όλη τη διάρκεια της κύησης, αν και η σύνθεση των υποομάδων των Τ-λεμφοκυττάρων αλλάζει. Η κύηση δεν οδηγεί σε διαταραχή της ανοσίας. Οι αμυντικοί μηχανισμοί της μητέρας παραμένουν άθικτοι, με φυσιολογική αντίδραση στην ενεργητική ή παθητική ανοσοποίηση, αλλά παρατηρείται υποαπόκριση ή ανοχή στα εμβρυικά αντιγόνα.

Οι μηχανισμοί της ανοσολογικής ανοχής κατά την εγκυμοσύνη χρειάζονται περαιτέρω διευκρίνιση. Είναι, δε, σαφές ότι αυτές οι αλλαγές στο ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να επηρεάσουν την πορεία της υποκείμενης ρευματολογικής διαταραχής.

Επίδραση της κύησης στην πορεία διάφορων ρευματικών νόσων και στην κατάσταση του εμβρύου / νεογνού (πίνακας 1)