Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή

Γεώργιος Κοντόπουλος
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος Συνεργάτης ΙΑΣΩ

Στις μέρες μας ολοένα και περισσότερα ζευγάρια απευθύνονται στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή για να αποκτήσουν ένα παιδί. Με τον όρο υποβοηθούμενη αναπαραγωγή εννοούμε όλες τις μεθόδους που αποσκοπούν στη διευκόλυνση της σύλληψης ενός παιδιού, περιλαμβανομένων και των μεθόδων εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Πότε θα πρέπει ένα ζευγάρι να διερευνήσει τυχόν θέματα υπογονιμότητας και να απευθυνθεί στον γυναικολόγο του;

• Αν το ζευγάρι παρότι έχει συχνές ελεύθερες επαφές δεν έχει συλλάβει εντός ενός έτους.
• Αν η γυναίκα είναι άνω των 35 ετών τότε αυτό το διάστημα αναμονής περιορίζεται στους έξι μήνες.
• Αν η περίοδος της γυναίκας είναι ασταθής.
• Αν η γυναίκα ή ο σύντροφός της γνωρίζουν ήδη ότι έχουν κάποιο πρόβλημα υπογονιμότητας.

Ποια είναι τα συνήθη αίτια υπογονιμότητας;

Η υπογονιμότητα επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, κάποιες φορές είναι εύκολο να εντοπιστεί η αιτία, άλλες φορές όμως μπορεί να είναι δύσκολο. Στο 1/3 των περιπτώσεων το πρόβλημα εντοπίζεται στον άνδρα, στο 1/3 στη γυναίκα και 1/3 εντοπίζεται και στους δύο συντρόφους.

Παράγοντες που επηρεάζουν την γυναικεία υπογονιμότητα είναι:

Σαλπιγγικός παράγων: Τα σπερματοζωάρια μετά την επαφή διέρχονται από τον τράχηλο και την ενδομήτρια κοιλότητα και αφού περάσουν από τις δυο σάλπιγγες θα προσπαθήσουν να βρουν το ωάριο για να επιτευχθεί η γονιμοποίηση. Μετά την γονιμοποίηση το έμβρυο συλλαμβάνεται από την σάλπιγγα και σε 4-5 μέρες θα φτάσει στην μήτρα, όπου και θα εμφυτευτεί και θα παραμείνει για 280 μέρες μέχρι να γεννηθεί. Οι σάλπιγγες λοιπόν είναι απαραίτητες για την δίοδο των σπερματοζωαρίων αλλά και του εμβρύου. Οι σάλπιγγες μπορεί να είναι αποφραγμένες ή μη λειτουργικές. Αυτή η απόφραξη ή δυσλειτουργία συνήθως είναι αποτέλεσμα προηγούμενης πυελικής φλεγμονής (π.χ. χλαμύδια, γονόρροια), προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης ή ενδομητρίωσης.

Ωοθηκικός παράγων: Προβλήματα στην ωοθήκη, δηλαδή στο όργανο που παράγει τα ωάρια και τις γυναικείες ορμόνες. Περιλαμβάνονται προβλήματα ωοθυλακιορρηξίας, ποιότητας και αριθμού των ωαρίων και ορμονοπαραγωγής.

Παράγων Μήτρα: Προβλήματα στη μήτρα, δηλαδή στο όργανο όπου πραγματοποιείται η εμφύτευση και ανάπτυξη του εμβρύου. Συνήθως αναφερόμαστε σε ινομυώματα, πολύποδες ενδομητρίου, φλεγμονές του ενδομητρίου (ενδομητρίτιδες), και συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας.

Ενδομητρίωση: Πρόκειται για μία πάθηση κατά την οποία το ενδομήτριο (δηλαδή το εσωτερικό κάλυμμα της μήτρας) βρίσκεται εκτός της μήτρας, δημιουργώντας έτσι μικρές ή μεγάλες εστίες ενδομητρίωσης που προκαλούν δυσμενείς συνθήκες γονιμότητας

Ανεξήγητη υπογονιμότητα: Σε ένα 15% των περιπτώσεων υπογόνιμων ζευγαριών το αίτιο δεν εντοπίζεται.

Η ηλικία της γυναίκας επηρεάζει τη γονιμότητά της;

Η ηλικία επηρεάζει σημαντικά τη γονιμότητα μιας γυναίκας. Κάθε γυναίκα γεννιέται με συγκεκριμένο αριθμό ωαρίων, ο οποίος μειώνεται όσο αυξάνει η ηλικία. Η μείωση αυτή δεν είναι γραμμική, αλλά γίνεται πιο απότομη μετά από μία ορισμένη ηλικία. Για ένα νεαρό, υγιές ζευγάρι, η πιθανότητα σύλληψης σε ένα κύκλο είναι περίπου 20%. Η πιθανότητα αυτή παραμένει περίπου σε αυτά τα επίπεδα μέχρι την ηλικία των 30 ετών, κατόπιν αρχίζει να μειώνεται και μετά το 37ο έτος αυτή η μείωση των πιθανοτήτων γίνεται πιο απότομα. Η γονιμότητα του άνδρα μειώνεται και αυτή αναλόγως της ηλικίας αλλά όχι τόσο αισθητά. Πάντως, ολοένα και περισσότερο στις μέρες μας, και κυρίως στο δυτικό κόσμο, παρατηρείται το φαινόμενο οι γυναίκες για διάφορους κοινωνικούς, οικονομικούς ή επαγγελματικούς λόγους, να αποφασίζουν να αποκτήσουν παιδιά μετά το 35ο ή και μετά το 40ο έτος της ηλικίας, με αποτέλεσμα να εμφανίζουν μειωμένα επίπεδα γονιμότητας.

Πώς γίνεται ο έλεγχος του υπογόνιμου ζευγαριού;

Το ζευγάρι θα πρέπει να απευθυνθεί σε εξειδικευμένο ιατρό, ο οποίος θα πάρει ένα λεπτομερές ιστορικό και στη συνέχεια ίσως χρειαστεί να γίνουν κάποιες βασικές εξετάσεις όπως ανάλυση σπέρματος, έλεγχος ωορρηξίας, υστεροσαλπιγγογραφία και άλλες. Έτσι ο ιατρός θα μπορέσει να εντοπίσει το πρόβλημα και να καθοδηγήσει το ζευγάρι σε μια σωστή και ολοκληρωμένη μέθοδο θεραπείας. Σε κάθε περίπτωση είναι σημαντικό το ζευγάρι να απευθυνθεί σε ένα γιατρό με τον οποίο αισθάνεται άνετα και μπορεί να συζητήσει κάθε πτυχή του προβλήματος που το απασχολεί.

Με ποιους τρόπους αντιμετωπίζεται η υπογονιμότητα;

Αλλαγές στον τρόπο ζωής: Υγιεινή διατροφή, προσέγγιση ιδανικού σωματικού βάρους, άσκηση. Το ζευγάρι θα πρέπει να σταματήσει το κάπνισμα και να μειώσει την κατανάλωση αλκοόλ.

Διόρθωση ορμονικών προβλημάτων: Υποθυρεοειδισμός, υπερπρολακτιναιμία κ.α.

Ωοθηκική διέγερση: Αναφέρεται στη χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων ούτως ώστε να προκληθεί ωοθηλακιορρηξία. Αυτή μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση ενός ή πολλών ωαρίων από την ωοθήκη. Η διέγερση των ωοθηκών μπορεί να γίνει με τη χορήγηση χαπιών (κιτρική κλομιφαίνη) ή με υποδόριες ενέσεις (γοναδοτροπίνες). Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι επειδή η ωοθηκική διέγερση μπορεί να οδηγήσει σε γονιμοποίηση περισσοτέρων τους ενός ωαρίων παρατηρούνται αυξημένα ποσοστά πολύδυμων κυήσεων.

Χειρουργική επέμβαση: μπορεί να διορθώσει προβλήματα όπως η απόφραξη ή οι συμφύσεις των σαλπίγγων. Αν το πρόβλημα είναι σοβαρό συνήθως προχωρούμε απευθείας σε εξωσωματική γονιμοποίηση καθώς τα ποσοστά επιτυχίας είναι μεγαλύτερα. Η ενδομητρίωση μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά είτε με καυτηριασμό είτε με αφαίρεση του παθολογικού ιστού. Η αφαίρεση ινομυωμάτων, πολυπόδων ενδομητρίου και η λύση συμφύσεων ενδομητρίου είναι επίσης κάποιες από τις επεμβάσεις που γίνονται για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας. Οι περισσότερες από αυτές τις επεμβάσεις γίνονται ενδοσκοπικά, δηλαδή με λαπαροσκόπηση ή υστεροσκόπηση, πράγμα το οποίο σημαίνει ότι η ασθενής κατά κανόνα δε χρειάζεται να παραμείνει στο νοσοκομείο περισσότερο από μία ημέρα.

Ενδομητρική σπερματέγχυση: Πρόκειται για την τοποθέτηση μικρής ποσότητας επεξεργασμένου σπέρματος μέσα στην ενδομήτρια κοιλότητα, όσο το δυνατόν πιο κοντά στη στιγμή της ωοθυλακιορρηξίας, Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να φθάνει μεγαλύτερος αριθμός σπερματοζωαρίων στον τελικό στόχο, δηλαδή το ωάριο, αυξάνοντας έτσι το ποσοστό γονιμοποίησης. Η ενδομητρική σπερματέγχυση μπορεί να γίνει είτε σε φυσικό κύκλο (χωρίς φάρμακα), είτε μετά από ήπια ωοθηκική διέγερση. Βασική προϋπόθεση για την ενδομητρική σπερματέγχυση είναι η εξασφάλιση της διαβατότητας των σαλπίγγων.

Εξωσωματική γονιμοποίηση: Είναι μία μέθοδος που, όπως υποδεικνύει και η λέξη, η γονιμοποίηση του ωαρίου από τα σπερματοζωάρια γίνεται έξω από το σώμα της γυναίκας, δηλαδή στο εργαστήριο της μονάδας εξωσωματικής και στη συνέχεια το έμβρυο μεταφέρεται εντός της μήτρας. Είναι ιδανική λύση για γυναίκες που έχουν σαλπιγγικό πρόβλημα, το οποίο δε μπορεί να διορθωθεί με χειρουργική επέμβαση, όπως και για κάποια προβλήματα ανδρικής υπογονιμότητας, περιπτώσεις σοβαρής ενδομητρίωσης ή μειωμένης ωοθηκικής επάρκειας (δηλαδή μειωμένου αριθμού ωαρίων) και σαν τελική λύση σε υπογονιμότητα αγνώστου αιτιολογίας.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

(α) ωοθηκική διέγερση, η οποία γίνεται με ενέσιμα φάρμακα, διαρκεί περίπου δύο εβδομάδες και οδηγεί συνήθως στην ωρίμανση περισσοτέρων τους ενός ωαρίων

(β) ωοληψία, δηλαδή η αναρρόφηση του υγρού των ωοθηλακίων, μέσα στο οποίο βρίσκονται τα ωάρια. Η ωοληψία γίνεται διακολπικά, με ελαφρά μέθη, με μία βελόνα υπό υπερηχογραφική παρακολούθηση.

(γ) γονιμοποίηση: γίνεται στο εργαστήριο από τους εμβρυολόγους, με την τοποθέτηση των ωαρίων μαζί με τα σπερματοζωάρια μέσα σε καλλιεργητικό υλικό. Σε ειδικές περιπτώσεις, όταν το σπέρμα δεν είναι ικανό να γονιμοποιήσει τα ωάρια από μόνο του χρησιμοποιείται η μέθοδος της μικρογονιμοποίησης (ICSI).Πρόκειται για την έγχυση ενός σπερματοζωαρίου μέσα στο ωάριο με τη χρήση μιας πολύ λεπτής βελόνας. Αυτή η μέθοδος έδωσε ελπίδες σε πολλά ζευγάρια με σοβαρό ανδρικό παράγοντα, στα οποία η κλασική εξωσωματική δε θα είχε επιτυχία.

(δ) εμβρυομεταφορά: είναι η μεταφορά ενός η περισσοτέρων εμβρύων στην ενδομήτρια κοιλότητα

(ε) κρυοσυντήρηση: σε περιπτώσεις που δεν μπορούν να μεταφερθούν άμεσα τα έμβρυα ή υπάρχει πλεονάζων αριθμός εμβρύων, αυτά κρυοσυντηρούνται, δηλαδή ψύχονται υπό ελεγχόμενες διαδικασίες σε ειδικές δεξαμενές με υγρό άζωτο, όπου και μπορούν να φυλαχθούν για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Σε δεύτερο χρόνο τα κρυοσυντηρημένα έμβρυα μπορούν να αποψυχθούν και να προχωρήσουμε σε εμβρυομεταφορά.

Δότρια ωαρίων / δότης σπέρματος: Πρόκειται για μία λύση όταν το γενετικό υλικό της γυναίκας ή του άνδρα δεν είναι ικανό να οδηγήσει σε γονιμοποίηση. Οι γυναίκες προχωρημένης ηλικίας στις οποίες οι ωοθήκες δεν ανταποκρίνονται ή σε αυτές που έχουν πρόωρη εμμηνόπαυση (ιδιοπαθείς ή μετά από θεραπεία για καρκίνο) καταφεύγουν στη δωρεά ωαρίων. Σε άνδρες με αζωοσπερμία η προτεινόμενη λύση είναι η χρήση σπέρματος από δότη, εφόσον το επιθυμούν.

Παρένθετη μητρότητα («δανεική μήτρα»): Πρόκειται για την κυοφορία ενός εμβρύου στην μήτρα μιας γυναίκας το οποίο προορίζεται για ένα ζευγάρι που δεν έχει τη δυνατότητα τεκνοποίησης. Είναι μία λύση σε γυναίκες που έχουν υποστεί υστερεκτομή (αφαίρεση της μήτρας) σε μικρή ηλικία.

Είναι ασφαλής η εξωσωματική γονιμοποίηση για το παιδί μου;

Μια μικρή αύξηση στα ποσοστά γενετικών ανωμαλιών που είχε παρατηρηθεί στα παιδιά από εξωσωματική γονιμοποίηση φαίνεται ότι οφείλεται στα χαρακτηριστικά των ιδίων των ασθενών με υπογονιμότητα και όχι στη θεραπεία στην οποία υποβάλλονται. Μια από τις μεγαλύτερες έρευνες έδειξε ότι τα ποσοστά των γενετικών ανωμαλιών μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή ήταν αντίστοιχα με τα ποσοστά γυναικών με ιστορικό υπογονιμότητας που συνέλαβαν φυσιολογικά. Έτσι φαίνεται ότι δεν αποδεικνύεται η σχέση αιτίου και αιτιατού μεταξύ θεραπείας υπογονιμότητας και γενετικών ανωμαλιών εμβρύου. Συμπερασματικά, η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή θεωρείται μια ασφαλής μέθοδος τεκνοποίησης. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι στην περίπτωση της μικρογονιμοποίησης (ICSI) τα ποσοστά γενετικών ανωμαλιών αυξάνονται σημαντικά και συστήνεται σε εγκύους μετά από μικρογονιμοποίηση να κάνουν έλεγχο προληπτικά με αμνιοκέντηση.

Μπορεί η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή να συνδεθεί με τους γυναικολογικούς καρκίνους;

Η σύνδεση μεταξύ φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και του γυναικολογικού καρκίνου είναι αμφιλεγόμενη. Μια από τις πιο πρόσφατες και μεγαλύτερες μελέτες από την Αυστραλία ήταν αρκετά καθησυχαστική. Σε αυτήν την μελέτη συμμετείχαν 67.000 γυναίκες που υπεβλήθησαν στην διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης και έδειξε ότι δεν αυξάνει τα ποσοστά καρκίνου του μαστού και δεν κάνει κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά στους λοιπούς γυναικολογικούς καρκίνους. Μια αύξηση που παρατηρήθηκε στα ποσοστά καρκίνου των ωοθηκών στις γυναίκες με πολλαπλές προσπάθειες εξωσωματικής ήταν τόσο μικρή που δεν μπορούσε να αποδοθεί στην φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιήθηκε. Συμπερασματικά η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή δεν μπορεί να ενοχοποιηθεί για την δημιουργία του καρκίνου. Ωστόσο οι γυναίκες θα πρέπει να ελέγχονται με προληπτικές εξετάσεις πριν μπουν σε ένα πρόγραμμα εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Μπορεί η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή να βοηθήσει τους καρκινοπαθείς να αποκτήσουν ένα παιδί;

Όταν κάποιος καρκινοπαθής πρόκειται να υποβληθεί σε χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία πυέλου έχει το κίνδυνο να καταστραφεί μέρος των γονάδων του. Είναι σημαντικό να μπορέσει να διατηρηθεί η αναπαραγωγική του ικανότητα κρυοσυντηρώντας γενετικό υλικό πριν την έκθεση στη θεραπεία, εφόσον το συστήσει ο ογκολόγος. Στον άνδρα αυτό επιτυγχάνεται εδώ και πολλά χρόνια με την κρυοσυντήρηση σπέρματος με καλά ποσοστά επιτυχίας. Στην γυναίκα αυτό γίνεται με την συλλογή και κρυοσυντήρηση ωαρίων, ωοθηκικού ιστού ή εμβρύων. Η κρυοσυντήρηση των ωαρίων ή ωοθηκικού ιστού, χάρη σε κάποιες νεότερες τεχνικές έχει αυξήσει σημαντικά τα ποσοστά επιτυχίας. Επειδή η κρυοσυντήρηση εμβρύων έχει ακόμα πολύ καλύτερα αποτελέσματα, όταν αυτό είναι εφικτό προτιμάται από την κατάψυξη ωαρίων ή ωοθηκικού ιστού.

Συμπερασματικά

Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι ένα σημαντικό μέσο στα χέρια της σύγχρονης ιατρικής που έχει βοηθήσει πολλά ζευγάρια να αποκτήσουν παιδί. Ο στόχος είναι το αίτιο υπογονιμότητας να διερευνάται σε βάθος και όπου είναι δυνατόν να διορθώνεται. Το ζευγάρι θα πρέπει να ενημερώνεται για τις διαδικασίες της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αλλά και για τα ρεαλιστικά ποσοστά επιτυχίας πριν προχωρήσει σε μια προσπάθεια. Η ψυχολογική υποστήριξη του ζεύγους στο δρόμο για την απόκτηση ενός παιδιού είναι απαραίτητη.